能救命的抗癌药，DRG后还能吃得起吗？

大家还记得2018年大火的电影《我不是药神》吗？

里面有一句经典台词，至今仍让我印象深刻：

“四万块一瓶的药，我吃了3年。房子吃没了，家人也拖垮了，我不想死，我想活着…”

这不仅是电影台词，更是许多癌症家庭的血泪写照，面对天价抗癌药，痛苦、挣扎、无奈。

癌症是最高发的重疾，一旦家里有人确诊，抗癌药持续不断的开销，就相当于家庭财务中多了一个堵不住的漏洞。

今天我们就来聊聊这个话题——抗癌药。

主要内容如下：

• 抗癌药没进医保，老百姓吃不起
• 抗癌药进了医保，却消失了
• DRG改革下，如何破局？
• ……

一、抗癌药没进医保，普通人吃不起

在抗癌药没进医保的年代，药价简直能把一个普通家庭压垮。

就说肝癌靶向药“索拉非尼”，一盒2.5万，一个月得花5万，还得天天吃不能断，这对普通家庭来说，无异于天文数字。

在那时候得了癌症，大部分患者基本只能保守治疗。

为啥药价这么贵？

一方面是进口药靠专利垄断市场，国产替代少；更关键的是绝大多数抗癌药没进医保，全得自己扛，普通人根本吃不起。

直到2018年，才开始出现转机。

这一年国家医保局成立，医保谈判开始，国家集中采购药品。

抗癌药陆续纳入医保，2018年就新增了17种，药价也大幅降低。

（来源：央视网）

比如治疗白血病的“神药”格列卫，价格从每盒2.35万降到7182元，降幅69%。

之后每年都有抗癌药进医保，无数癌症患者看到了生存的希望。

但新的问题又出现了。

二、抗癌药进医保后，却消失了

在癌症论坛有过一份调查，504个癌症患者中，有54.9%表示医院没有医保抗癌药，需要去外面买。

明明纳入医保了，为什么在医院买不到呢？根本原因是医院对医保费用支出，有严格的管控。

医院每年都有一定的医保报销额度，要是超了，可能得医生买单。

医院还有"药占比"考核，要是开了高价药，医生或院长可能被约谈。

除此之外，报销非常麻烦，不同地区规则不一样，有的患者就算买到药，报销时也处处碰壁。

2019年有位读者给我们留言，她的抗癌药本地医院没有，只能到省城药店买。想报销，得找医院科室主任、院长签字，再去医保局备案，最后还要找医保局主任签字…

种种原因，导致了这样的困境——就算抗癌药进医保，最终还是用不上。

那商业保险能不能解决这个问题？

说实话，早些年还真不行。

2018年前，很多百万医疗险都不保外购药。

直到2018年后，尊享e生旗舰版、好医保长期医疗等产品，才陆续有抗癌外购药保障。

这个时期，想要顺利用上抗癌药，还是有点困难，但有问题就会有出路。

三、“双通道”+商保升级，希望来了

2019年之后，算是抗癌药保障的黄金期，医保和商保都在发力。

一方面，医保谈判，年年上演“灵魂砍价”。原本每年费用几十万的PD-1抑制剂，直接被砍到最低只有1/10的价格。

有数据显示，2019-2021年，累计上百种天价抗癌药、罕见病药通过医保谈判，挤进国家医保目录。

为了避免抗癌药进医保后，在医院买不到，2021年，药品“双通道”政策也来了。

这个政策说白了就是：救命药医院没有？没事！拿着医生处方，去医保定点药房买，一样可以走医保报销。

比如得了肺癌，要用抗癌药“舒沃替尼片”，如果这个药在医院买不到，就可以到定点药店买，医保照样能报销。

很大程度上，解决了在医院买不了天价药的难题。

除了医保，商保在2020年左右，也迎来了飞速发展。

特药险：遍地开花，截至2020年底，特药险高达87款，特药数量从十几种扩到上百种。

惠民保：几乎都保抗癌药，保额上百万，能报几十种特药。

百万医疗险：抗癌外购药保障成标配，像尊享e生、好医保等主流产品，纷纷将外购药保障写进主险合同。

可以说，当时只要买了商业医疗险，基本上不用太担心用不起抗癌药。

但随着DRG的开展，又遇到了新的难题。

四、DRG全面落地，想用进口好药很难

2024年，医保DRG改革在全国铺开。

DRG就是按病种打包付费，比如肺癌手术，医保只给医院支付固定额度，如果费用超了，医院自己贴，没超，多出来的部分就算医院的盈利。

想更详细了解DRG，可以看这篇文章。

DRG改革的目的，是想让医生在保证治疗的前提下，用最少的钱给病人看好病，实现医院、患者、医保基金三方共赢。

但每一项改革，不可能一帆风顺，都会有阵痛期，无论对于医生还是患者，都会面临不少问题。

比如大病患者，现在想用到进口抗癌药比较难，如果在医院买不到药，只能去院外买，经济负担加重了。

有不少读者反馈，医生很少会开进口药，基本都是很便宜的集采药，费用的确少了很多，但是药效比进口的会差一些。

我个人看来，目前医院集采药量占了大多数，在DRG改革下，医院想盈利，又要减少患者看病成本，医生会更倾向于开集采药来降低成本。

想用好的原研药、进口靶向药或免疫药物，就只能自己到医院外面自费购买，医保不报销。

我老家就有个亲戚，前年得了肝癌，一开始还能在医院买到进口的抗癌药，一年后就只能到院外自费买了。

更无奈的是，到药店买药，很多医生不愿意开具院外处方，即使有百万医疗险，也报不了。

这个困境，就没办法破解了吗？

五、商保创新药目录，给DRG打了补丁

就在今年7月1日，医保局正式官宣了增设《商业健康保险创新药品目录》，也就是大家说的“丙类药”。

这个目录内的药品，大多是创新程度很高、临床价值大、对患者帮助明显的高价药。

重点是，它不受DRG限制，大病患者在用药上有更多选择权。

之所以叫「商保创新药目录」，意思是如果先买了保险，用了目录内的药商保也能报。

而且有可能实现一站式协同结算，不用自己单独走报销。

我们之前也专门分析过，想详细了解的，可以点击这里查看>>>

不过，这个目录的药品还没最终确定。

8月份，有121种创新药通过了初审，大多是肿瘤、罕见病药物，以及一些慢病等药物。

根据国家医保局最新消息，预计最终通过的药品可能有30多个，包括此前未进入医保的5款CAR-T药物，比如奕凯达。

说真的，这个政策对重症患者来说，真是天大的好消息，甚至还可能会影响以后商业险的升级方向……

六、未来，抗癌药保障会如何？

现在无论是百万医疗险、惠民保，还是中高端医疗险，都有自己的特药清单，不过都没有统一的标准。

后面商保创新药目录确定后，保险公司为了提高产品的实用性，大概率会调整自己的特药清单。比如在创新药目录基础上进行查漏补缺，扩展外购药保障。

未来不排除会出现其他产品。

另外，最近大家看到了一些进口药退出中国的消息，有人担心以后想用上好药更难了。

其实也不用太消极，退出的药品，有些是到了销售有效期，没有继续申请就被注销，不能继续卖了。

我觉得将来国产抗癌药肯定会更多，效果未必比进口的差。

我看了一些研报数据，2021-2024年，国产创新药年均获批数量达到了32个，有的药效果比进口的还要好，比如治疗白血病的“泽布替尼”。

全球大药企从中国引进创新药的交易占比，从2019年的0%提升至今年的42%，可以看出，国产创新药正在快速崛起，国际竞争力也越来越强。

数据来源：Insight，国泰君安证券研究

将来我们在用药上面，选择会越来越多，国产抗癌药甚至可能会超越进口药。

七、写在最后

从一盒抗癌药吃垮整个家，到抗癌药进医保，大家都吃得起，再到DRG改革，商保创新药目录实施……

可以看出，医疗改革的趋势很明显了，以后公立医院更偏向于普惠性质，医保只能保基础，想要有更好的医疗条件，用上更好的药，还要配置商保。

虽然我们现在还处于医改的阵痛期，但至少不用再像《我不是药神》里那样，连药都吃不起，只能眼睁睁看着希望溜走。

咱们普通人对抗疾病的底气，会随着改革慢慢变足。