佳木斯市在全省首家出台医疗保险违法违规行为的处理暂行办法

我市处理医疗保险违法违规行为已有法可依,记者在市医保局获悉,《佳木斯市医疗保险违法违规行为处理暂行办法》已于3月21日起发布施行。这是全省首家出台的关于医疗保险违法违规行为的处理暂行办法。办法对违法违规的参保单位和参保人员,定点医院、药店的罚款额度等方面的责任作出了处罚规定。
在城镇职工基本医疗保险制度的实施过程中,有时会出现参保职工转借他人冒名就医、骗保,定点医疗机构及其从业人员联合骗保等问题。去年,我市就查处了40多起,涉及金额达80多万元的医疗保险违法违规行为。在处理这些案件中,由于缺少可依据的法律规章,给行政执法单位的执法处理带来了难度。办法第三条对违反医疗保险法律政策规定的行为作出了八项界定：
一、违反市劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店依法制定的考核办法所列考核项目标准的行为；
二、违反市医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订协议书的行为；
三、参保单位瞒报、少报工资总额及职工人数少缴医疗保险基金行为；
四、参保单位提供虚假劳动合同及档案,将非参保人员列入享受医疗保险待遇范围行为；
五、参保人员将医疗保险证、卡、《病例处方本》及医疗保险相关证件转借他人冒名就医行为；
六、伪造医疗文书,提供虚假报销凭证和审核资料、放大医疗费等弄虚作假行为；
七、将工伤事故、意外伤害、交通事故、医疗事故、违法、酗酒、自残、自杀未遂、吸毒等所发生的非医疗保险支付范围的医疗费用纳入医疗保险支付范围行为；
八、其他违反医疗保险管理规定行为。办法对违法违规行为的处理作出了四条规定。其中对定点服务机构的违法违规行为给予通报、限期整改、经济处罚、责令承担违约经济责任、取消定点资格等处理,并记入定点信用等级评价档案；医疗保险经办机构可责令定点医疗机构、定点零售药店承担违规金额2-5倍的经济责任,并暂停其违规人员1年以上3年以下医疗保险岗位服务资格。
参保单位违反规定的,给予违规额度1倍以上3倍以下的处罚。参保人员违反规定的,市劳动保障部门除追回医疗保险基金损失外,对参保人员给予基金损失额度1倍以上3倍以下的处罚,医疗保险经办机构视违规金额自处罚之日起暂停其1-2年医保待遇。
办法还要求建立医疗保险的违法违规行为举报、登记、处理和奖励等制度,设立举报箱,公布举报电话；市劳动保障部门和医疗保险经办机构接到举报后,要及时组织人员对举报事实进行调查核实,并提出处理意见；对举报违法违规行为事实清楚、证据确凿,挽回医疗保险基金损失的,按查实统筹基金支付额度的5-10%给予举报人奖励。