“保险公司只赔30%？”不！我们争回了100%

大家好，不知不觉这已经是bob体育半岛入口 来信的第五期了，很荣幸在9月的最后一个周三，有机会和大家说说话，我是本期的来信人——Winkie，做理赔工作已经有8年了。

今天的推送，是伴着窗外台风“桦加沙”的呼啸声敲下的。我的朋友圈里满是关窗避险、提醒平安的消息。在超强台风登陆的日子里，“安稳”两个字显得格外珍贵，而我的理赔工作，正是想帮客户求得安稳。

有人问过我，天天跟理赔单、病历本打交道，会不会觉得枯燥？其实恰恰相反，在bob体育半岛入口 做理赔，我更像一个“故事收尾人”。因为对我来说，每份保单都有它的故事：可能是新手爸妈给宝宝的守护，是打工人给自己攒下的安全感，也可能是在外的游子偷偷给父母的安心。

今天想跟大家聊的，不是冰冷的理赔流程，而是我最近记在工作手册里的两个故事——

一、那个只赔30%的案子，我争取到了100%

接到L女士的求助时，她的情绪还很激动，因为她刚刚挂断保险公司的电话，工作人员和她协商按30%理赔。

L女士的妈妈前几天因为弯腰捡东西，结果不小心摔了一跤造成腰部骨折，本以为买了意外险能安心养病，保险公司却说这不是单纯的意外，而是疾病造成的，只能赔30%。

“你说这叫什么事啊？说我妈妈投保前就有高血压和糖尿病，但她又不是因为这个摔倒的！”L女士的抱怨我也很理解，我一边安抚她的情绪，一边快速翻看着电脑上的资料。

保险公司理赔结论那一栏赫然写着：本次的诊断为骨质疏松伴有病理性骨折，属于伤病共存的情况，故按照30%承担意外的费用。

病理性骨折？我根据过往的经验，快速抓住了这个关键词：疾病的确会导致人的骨骼变脆弱，增加骨折的风险，如果是这样，老人摔倒只是诱因，而疾病才是核心原因，那确实不是单纯的意外。初步判断下来，保险公司的审核结论似乎也合理？

但合理，就真的没有争取的余地了吗？我反复琢磨着，突然眼前一亮，又有一个关键词进入了我的视线——“伤病共存”：

1、在这个案子中，外力（摔倒）确实是重要诱因，保司既然提出了协商理赔，那也就认可了这个意外；而且在治疗过程中，医生主要处理的也是骨折问题，不是基础疾病，所以保司揪着“病”不放，是有些不近人情了。

2、更关键的是，L女士当初给妈妈投保时，这款产品的健康告知只涉及严重疾病（例如恶性肿瘤等），并没有问到高血压、糖尿病之类的。那投保的时候不问，现在拿这个当理由来压赔付比例，难道就合理吗？

图：工作手册中的相关笔记

在找到这两个切入点之后，我赶紧和保司的理赔专员联系，一遍遍陈述，一次次据理力争，这不是吵架，而是一场基于条款和事实的论证。

但过程远比想象的曲折，第一次反馈，对方表示“待核实”；第二次，回复依然是“需要再讨论”。期间，还发生了一个让人哭笑不得的小插曲：L女士气冲冲地来找我，说保险公司反馈她的电话打不通，可她的手机全天都没响过。

“他们是不是在骗人？”她问。我只能一边安抚，一边再次去催办、沟通。

直到我打了第三通申诉电话，把之前的理由又梳理了一遍，还强调了“保司反复推迟的行为，已经让客户产生了不信任”，要求他们必须在当天联系用户。

大概过了几个小时，L女士发来消息：“保司同意按100%赔付了！幸亏当时找了你们，不然靠我一个人跟保司掰扯，肯定早就放弃了。”文字后面还跟了个哭泣的表情，我知道，那是松了口气的眼泪。

而电脑这一端的我，也在工位上长长地、长长地松了一口气，那口气，憋了快两个星期。

L女士最终顺利拿到了5000多元的理赔款，比原本多了近4000元。虽然这并不是一笔大钱，但对于一个着急的女儿，一个受伤的妈妈，以及“操心的我”来说，都是非常圆满的结局。

二、一场持续3个月的拉锯战，我陪她扛过无数次崩溃

“你根本就是个骗子！”在整理C女士的案件时，对话框里出现的这句话，似乎在提醒着我，这次协赔的经历有多曲折——

第一次和C女士打交道是在今年5月，她通过1V1的理赔咨询服务找到了我，说医生怀疑她妈妈的甲状腺结节是恶性的，建议做穿刺，她想先了解赔付流程。

我翻出她买的防癌险条款，告诉她如果最终的组织病理学报告确诊是恶性，就符合理赔申请的条件。她似乎松了口气，因为家人一直不理解她买保险的举动，纷纷指责她“被骗了”、“浪费钱”，如果真的能赔下来，那也不枉费她的坚持。

但就在我建议她先向保险公司报案时，她却一口回绝了：“这都还没做穿刺，万一是误诊呢！”

虽然医生认为恶性的概率比较高，提前报案也能让保险公司有所准备、锁定理赔时效，但看到C女士的坚持，我没再多劝，心里也希望这只是一次乌龙误诊。

在C女士妈妈做穿刺前，我依然和她保持着联系，希望随时为她提供协助。转眼到了6月底，C女士妈妈的穿刺报告出来了，确诊为甲状腺恶性肿瘤。但可惜的是，防癌险的理赔条件，是需要提交组织病理学报告的，也就是说得等阿姨做完手术、取出肿瘤再做检测。

可没想到，当我和C女士说明这一点时，她的怒火瞬间被点燃了：“怎么我同事线下买的重疾险，交穿刺报告就能赔，你这边就不行？线上保险果然就是不靠谱！”

这应该是C女士的第一次情绪崩溃，我其实非常理解，因为这段期间她一直在看社交平台上的理赔帖子，其中有不少负面的声音，看完很难让人不焦虑。

所以我耐心地和她解释着条款，举了很多过往的案例，也告诉她不要因为理赔耽误治疗，还是先尽快准备手术。

7月底手术结束，C女士终于提交了理赔申请，可没想到当天就出了岔子：保司发了“问题件”，让客户补充完整病历，还说要安排面访。C女士的情绪再度崩溃：“按照你说的，我该交的资料都交齐了，还要补什么？而且约我面访的人态度太差了，我要换个人，你必须帮我反馈！”

我赶紧尝试和保司联系，但那边却不接受第三方对接，需要让客户亲自打电话。C女士这边也无法理解：“明明找的是你们买保险，凭什么要我来处理？”就这样，我只好两头不断地沟通，希望找出到底缺失了什么资料。

就在我又一次准备联系保司时，C女士略带抱歉地表示，她带妈妈复诊时才发现确实漏了一份材料，原来是医院没有给到她。

我长舒一口气，终于找到问题所在了，本以为这下总算可以顺利起来，但也许负面情绪就像磁铁，总是会吸来糟糕的结果：C女士尝试着用手机补交资料，但每次一点击上传的按键，APP就会闪退，反复无果后，她的情绪第三次崩溃了——

“为什么只有我这么不顺利？”

“是不是保险公司也在针对我，不让我理赔？”

“你和保险公司也是一伙儿的，我要投诉到监管！”

……

这些消息不断蹦出来，那一刻我有些无奈，但更多的还是心疼，本来就因为家人生病心情很差了，在理赔过程中还遇到了这么多波折，换作是谁都会失控的。

我辗转对接到了保司的客诉负责人，把C女士录屏的APP闪退过程发了过去，经过排查后，确认是系统问题。那边的负责人也很纳闷：“真的从来没遇到过这样的情况，太抱歉了。”他给了我一个邮箱，让C女士将资料发到这里。

也许是前期波折太多，这次总算苦尽甘来了，就在上传完资料的第二个工作日，C女士就收到了理赔款，审核特别高效，我这颗悬着的心终于落了下来。

最终，我也收到了C女士的那声：谢谢你，还有，对不起。

其实整个过程中，我的心情并不是毫无波澜，也有过好几次情绪失控，特别是被质疑时，还一个人在角落哭了一会儿，我甚至想：是不是我处理得不够好，才让她这么辛苦。

但每当要放弃的时候，我会想到电脑另一端的她，一定比我更焦虑更疲惫：明明买了保险却赔不了，家人的不支持，网络的负面声音，都压在了她身上，我想陪在她身边，尽力帮她打赢这场仗。

好在，我们胜利啦：）

图：案子结束后，C女士主动提出要推荐我们

三、写在结尾

去年，bob体育半岛入口 总共帮4602个家庭拿到了3222.7万理赔款。说真的，刚看到这些数字时，我没觉得它们多庞大，反而想起的是每个数字背后的画面：

是像L女士妈妈那样，摔了一跤需要意外险托底的老人；是像C女士妈妈那样，查出癌症靠防癌险扛过手术费的患者；还有一些，被我们通过视频的形式，真实地记录了下来——

老天，用另一种方式救了我！

借着今天的两个故事，也想跟大家说几句实在话，都是我这些年做理赔攒的避坑经验：

• 出险后及时报案：不仅让保司提前知道情况，也能让我们了解需要准备哪些资料，检查单、缴费凭证，都按日期保存好，避免反复补材料；
• 留意病历记录：就诊实话实说，不要为了引起医生的重视夸大病情，如果发现有写错的地方，就立马纠正；
• 如果保司要求面访，别慌张，如实说明情况：比如怎么受伤、做了哪些治疗，记得把整理好的资料也带上，有疑问及时沟通，其实调查人员只是想核实情况，不是“找碴”；
• 买了多份保险，报销时记得准备好复印件：重疾险、防癌险等给付型保险，提交病历资料复印件即可；百万医疗险等报销型保险，报销完一份后可以让保险公司出具理赔分割单，再拿到下一家报销

*不同类型的保险理赔会有差异，如果大家理赔时不清楚需要提供什么材料，可及时联系我们协助

我始终记得刚入行时，师傅对我说：“理赔不是给钱这么简单，而是帮人把担心变回放心。”

在最后，我也想告诉大家，不管你当初是自己在平台下单，还是找规划师投保，以后如果遇到任何理赔的坎，都可以来跟我们说说，bob体育半岛入口 的1V1理赔服务一直都在，我们会陪着你一步步度过“担心”，找回“放心”。点击这里了解更多：

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