上海社保医保怎么报销，具体能报多少，报销比例高吗？

每个人都会生病和衰老，健康是永恒的主题。 上周深蓝君详细的为大家详细分析了深圳医保，很多朋友看过大呼过瘾，并且强烈要求拆解当地的医保情况，比如上海、北京、杭州、广州、还有一些县城... 大家的呼声深蓝君都记在心里，不过迫于时间和精力，我们只能逐一进行，今天将为大家带来上海医保的测评，并且和深圳医保进行对比分析： 主要内容如下：

• 关于医保，这几点一定要知道！

• 上海医保，门诊住院到底怎么报？

• 上海VS深圳，哪里的医保比较好？

一、医疗保险，有哪些独有优点？

保险公司作为商业组织，都是以追求盈利为目标，所以在销售医疗保险时候，对投保人有着严格的筛选，比如身体不健康、或者老年人很难买到医疗保险。

但国家医保就不存在上述的问题，因为医保是国家普惠性、互助性的福利，具有如下特点：

医保优势 1：可带病投保

即便你目前生病了，再交医保，医保也可以报销。目前国内大部分重疾险都有严格的健康告知，如果不符合要求，就算再有钱也买不到商业保险。

医保优势 2：保证续保

医保是保证续保的，无论你是否生病、生了什么病，第二年都是可以保证续保的。

医保优势 3：长期有效

满足一定的缴费要求后，在退休之后可以终身继续享受医疗报销。 所以还是之前的观点，医保是国家给每个人的保底尊严，是为数不多的薅国家羊毛的机会，建议所有人都要参保。

二、上海医保，到底怎么分类？

从医保分类上看，上海和其他城市基本都是一样的，医保主要分为如下两类：

• 城镇职工基本医疗保险：简称职工医保，主要是由企事业单位统一为员工缴纳；

• 城乡居民基本医疗保险：简称城乡医保，主要是有上海户口的个人或在上海读书的大学生个人缴纳；

具体看一下两者的不同：

1、上海职工医保：

和其他城市的职工医保一样，职工医保是五险一金的重要组成部分，每月和其他四险（工伤，失业，生育，养老）一起缴费。

职工医保所缴纳的保费是跟个人工资挂钩的，深蓝君电话上海社保局咨询得知，职工医保缴费基数为 3902 元 - 19512 元之间。

比如 A 先生的缴费基数正好为 10000 元，那么缴费构成如下：

• 单位每月缴费：10000 x 9.5% = 950 元

• 个人每月缴费：10000 x 2% = 200元

A 先生每月职工医保累计缴费：950 + 200 = 1150 元 。其中 A 先生每月交的 200 元会计入个人账户，可用于抵扣看病的医药费。缴费累计超过 15 年，我们在退休后可以继续享受医保待遇。

2、上海城乡医保：

上海城乡居民医保的缴费期是每年 10 - 12 月，一年缴费一次就可以了，交一次保一年。

• 儿童医保：每年 1100 元，其中个人缴费 110 元，其余财政补贴；

• 19 - 59 岁人员：每年 2900 元，其中个人缴费 720 元，其余财政补贴；

• 60 - 69 岁人员：每年 4300 元，其中个人缴费 535 元，其余为财政补贴；

• 大学生保费：每年 110 元。

我们可以直接看到，当地财政有钱，自然市民福利就会更高，也会补贴更多。

3、上海VS深圳，医保对比

深圳职工医保是按照一二三档来划分，深圳户籍必须缴纳一档，非深户根据公司规定缴纳一二三档。 而上海更多的是按照年龄来划分的，感觉更加公平一点，大家水平都一样，根据年龄不同而不同。

深蓝君觉得这可能是跟 2 个城市定位不同有关，深圳是移民城市，想落户深圳的话非常非常容易，而上海城市发展比较久，采用一刀切的方式也许更加适合。

具体背后的逻辑，深蓝君就不多分析了，其实我也担心分析不到点子上......不管怎么说，我们呈现的是客观事实，仅供大家参考。

三、上海医保，门诊保障如何？

谈完价格之后，我们再来看看上海医保的保障如何，通过门诊、住院等几个维度来看：

1、上海职工医保，门急诊报销规则

下图是深蓝君根据社保局官网和电话咨询，得到的职工医保门急诊报销比例：

这里总结一下：

• 免赔额：如果我们一年里累计看门急诊花费在 1500 元以内，这部分费用可以从个人账户的余额抵扣，如果余额不足，需要自费。

• 医院要求：只要是医保定点医院都可以，不需要绑定某一家医保医院，但由于政府提倡分级就诊，如果去的医院级别越高，医保报销的金额就会越少，所以如果不是太大的问题，可以去附近一级医院就医，没必要去三甲医院凑热闹。

2、上海居民医保，门急诊报销规则

我们再来看看城乡居民医保门急诊报销的比例：

规则和职工医保差不多，但有一点需要留意：

除了中小学生和婴幼儿以外的人员，如果要去二，三级医院看门诊，需要先去一级医院办理转诊手续才可以使用医保结算，如果没有办理转诊手续，在二、三级医院看门诊是需要自掏腰包的。

深蓝君也遇到一些其他城市的学生吐槽，比如皮肤过敏没办法转诊，所以就一直拖着，看来学生就医也是不容易的。

3、上海 VS 深圳，门诊差异对比

在《拆解深圳医保》的文章中，可以看到深圳职工医保门急诊是没有免赔额的，而上海 44 岁以下存在 1500 元的免赔额，这个差异还是比较大的，1500 元也是不小的数目了，很多人一年门诊也就是这么多钱。 深圳二档三档医保如果想使用门诊，是需要绑定社康中心的，而上海只限定了一级医院，并没有限制一定要绑定。 所以从门诊保障的角度上来看，深圳医保一档全面好于上海医保，可能是这座年轻的城市，给一档参保人员最直接的福利。

四、上海医保，住院保障如何？

小病小痛我们可以通过门诊解决，如果住院花的医药费用就会更多，我们看一下上海住院医保是如何报销的？

1、上海职工医保，住院报销比例

深蓝君查阅多方资料，得到如下的数据：

住院费用超过规定起付线的部分，是按比例来报销，每年最高报销 46 万。如果 46 万也用完了，还可以由地方附加医疗基金再报销 80%，个人仅需承担 20% 就可以了。 而城乡居民医保住院报销比例就是弱很多，具体见下图：

上海的城居保，根据医院的不同住院报销比例有较大差异，医院级别越高起付标准越高，报销比例越少，建议大家可以结合自己的病情，综合选择一家医疗水平好以及报销比例又高一点的医院就医。

3、上海 VS 深圳，住院报销对比

通过对比深圳和上海的医保，我们发现深圳医保在下面 3 点占不小的优势：

• 报销比例高：只要是一档二档参保人员住院，都是 90% 报销，上海是 44 岁以下人士 85% 报销；
  

• 免赔额低：深圳市内三级免赔额最高，也仅为 300 元，而上海职工医保 44 岁以下人士免赔额为 1500 元。

不过深圳医保参保时间越长，能报销的保额越高，比如参保 1 年最高可以报销 36.9 万，而上海是只要参保了，大家的报销比例都是一样的，最高都是 46 万。 所以对于绝大部分人来讲，每年的医疗费用很难达到这么高，所以从务实的角度来讲，个人觉得还是报销比例高、免赔额低的深圳医保更实用一点。

五、关于医保，还需要知道这些：

我们知道医保不是万能的，我们还是发展中国家，不可能像发达国家一样，投入太多的资源在社会福利上面。

医保对整容、减肥、增高、近视矫正、不孕不育、性功能障碍等医疗费用，很多地方医保是不管的。 深蓝君查阅到《上海市职工基本医疗保险办法 2013 版》和《上海市城乡居民基本医疗保险办法 2015 版》的免责条款：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

请注意第二条，应该由第三人负担的，是没办法报销的。比如小 A 同学行走在路上，被汽车撞伤，那么就没办法是通过医保来报销的，类似的例子还有被人打伤、歹徒刺伤等。另外上海医保的个人账户余额，是可以购买商业医疗保险的，因为个人账户里面的钱，本质上都是我们自己的，只是暂存在医保卡当中而已。 在《医保卡余额购买保险，产品怎样？性价比高吗？》的文章中，我们也对这类商业保险进行了分析，基本都是 1 年期的产品，所以个人认为优势并不大，这里也提供这个信息给有需要的朋友。

六、写在最后：

拆解医保我们已经做了两期了，分别选了 2 个一线城市进行对比，其实我们的初衷很简单，很多人用了好多年的医保，但是对医保的具体内容却根本不清楚。

不同城市的经济发展水平、福利待遇都是不同的，很多一线城市对参保居民都给予了非常不错的医疗保障，而且对于教育和城市建设也都比较多。虽然并不是每个人都能移居这些城市，但如何更好地为自己和家庭谋求更好的福利，减少不必要的风险，是每个人都值得考虑的问题。

在这个弱肉强食的世界中，希望大家都能更加主动一些，生活很美好，有时候也真的很残酷。 与君共勉。

延伸阅读：

拆解深圳医保！门诊怎么报住院怎么报？