保单续保的时候生病，保险应该怎样报销？保单衔接期，小心这些风险

续保时生病，竟然要少赔一笔钱？百万医疗险这个条款太坑了……

你有没有想过一个问题：

如果买了医疗险，正好在新老保单续保的时候生病，保险应该怎样报销？

比如每年1月1日续保，结果在12月25号生病，1月5号才出院，报销和平常会有差异吗？

前不久，吴女士就遇到了这种特殊情况，结果没想到，报销时却被保险公司整懵了……

由于案例非常具有代表性，且很少有人讲过这么细节的话题，所以我们也想把它分享出来，和大家一起交流学习。主要内容如下：

• 保单衔接期生病，保险公司竟然这么赔？
• 续保前后分开理赔，合理吗？
• 保单衔接期，你要小心这些风险
• 写在最后

一、保单衔接期生病，保险公司竟然这么赔？

开始之前，咱们还是先交代下前因后果。

从2019年起，吴女士就在某平台投保了一款医疗险，每年自动续保，至今从没出过险。

前不久，吴女士身体不适，前往医院看了2天门诊，之后又因同一原因住院半个月。

巧的是，吴女士这次生病，正好遇上了续保的时间，看门诊的时候，还是老保单；住院的时候，已经续保了新保单。

那这款产品的条款约定了，一般医疗保险金包含了“住院医疗费”以及“住院前后门急诊医疗费”。

住院医疗费都很好理解，住院前后门急诊怎么理解呢？其实，就是说在住院前或出院后，因同一问题导致的门诊费也能报销。

像这款产品，能报销住院前7天和出院后30天的门诊费用。

背景交代完毕，先来问问大家，这种情况下，你觉得保险公司应该怎么赔？

在实际案例中，保险公司认为：

之前的门诊费用，属于上一个保单年度，应该用老保单来报，实际这笔钱没达到免赔额，所以没赔。

续保后产生的住院和门诊费用，则可以用新保单来报，扣除1万免赔额之后，如实报销了。

对于这样的理赔结果，吴女士表示难以理解：

明明是住院前7天的费用，明明是正常续保，为什么要强行分成2个年度，计算2次免赔额？这不妥妥地欺负老实人吗？

那保险公司的做法到底合不合理？万一我们自己遇到这种情况该怎么办？咱们继续往下看。

二、续保前后分开理赔，合理吗？

我们也问过很多业内人士，这种情况下，怎么赔才合适？结果得到了不同的回答：

有些支持案例中的保险公司，认为百万医疗险根据费用产生的就医时间来报销，之前的门诊，应当用老保单的保障来理赔。

但也有很多业内专家或理赔人员表示反对，毕竟门诊费用同样符合“住院前7天门诊保障”的要求，理应和住院费用一起报销。

不同公司做法不一样，甚至还出现了同一家公司不同人员说法不一样的情况，为啥？

其实，出现这种争议，还是条款不清晰惹的祸。

像目前大多数产品，住院前后门急诊保障的条款都类似这样，里面并没有明确提到，跨保单年度该怎么报销的问题。

而在大多数人看来，吴女士住院前的门诊与住院，完全是一种正常的连续医疗行为。

并且续保也完全符合保险公司约定，准时足额交了保费，前后保障就应该也是连续的。

但实际上，现在的绝大多数百万医疗险，都是1年期的，续保其实是重新签了一份保单。

所以，像吴女士这种情况，保险公司根据保单年度分开理赔确实也符合条款，无可厚非。

至于为啥不同保险公司会出现两种理赔观点？主要是各家保险公司或者不同理赔人员的审核尺度不同。

有的比较严格，完全一板一眼按条款来；有的比较人性化，用利于客户的原则来灵活处理，具体怎么赔，有点碰运气……

虽然对大多数人来说，碰到这种情况的概率不高，但一旦发生，体验就非常糟心。

那为了避免这种情况发生，我们也建议大家留意保单续保时的就医问题，不紧急的情况下，可以在新保单生效后再去看诊。

当然，这只是一种无奈之举，要想彻底改变这种情况，还是需要保险公司做出一些行动。

作为保险行业的一份子，我们也想向保险公司呼吁：

一方面，条款请写得更清楚些，尤其是对于续保这种特殊时间点，容易引发消费者误解的情况，要专门加粗字体备注清楚。

有条件的，还可以列举一些案例说明，避免引发争议，浪费双方时间。

另一方面，宣传的时候请克制，不要给人无缝续保，保障不间断等感觉，买前过度提高消费者的预期，理赔时却各种推诿扯皮，只会让人更加失望。

当然，最重要的，是希望保险公司在产品最初设计与最终赔付时，都能向那些支持合并理赔的企业学习。

多点人情味、多点格局，真正让亿万消费者买得放心、用得舒心！

三、保单衔接期，你要小心这些风险

其实，前面这个案例，还只是保单衔接期的其中一种风险。

在这种时间点，还存在很多特殊情况，像每年要续保的百万医疗险，就常遇到这些问题：

1、续保忘记交费了，会影响理赔吗？

有可能。

一般来说，保证续保的产品，在续保时，会有30-60天的宽限期。

宽限期内保单仍有效，万一出险，保单能继续理赔，不过赔的时候会扣掉应交的保费。

如果宽限期以外出险，一般就不赔了。

如果是不保证续保的产品，可能没有这种续保宽限期，具体要看条款约定。

2、住院期间，保单结束了，之后的住院费能赔吗？

看条款细节。

一般来说，大多数医疗险，不管是否保证续保，都会支持到期后一段时间的持续治疗，大家可以在条款里搜索“满期”、“继续承担”等关键字看看。

不过这里注意，这种一般只能延续报销住院医疗费用，像前面提到的出院后的门诊费，也不能报销。

除了上面2个问题，续保前后，还特别容易发生这些影响理赔的糟心事：

可以说，衔接期细节真的很多，为了避免这些问题，我们建议大家：

买前看清产品细节。

比如能否保证续保？能的话周期多久？未来续保的价格会不会很贵？不能保证续保的话，过往稳定性如何？免赔额这些在续保前后会不会有变化？

买后做好保单管理。

可以用表格或管理工具汇总一家人的保单，能更好保证保单的有效性。

如果要换产品，也一定要注意衔接好保障，避免出现保障真空期。

四、写在最后

今天这个话题，虽然发生概率不太大，但一旦遇到，就很让人糟心。

希望这篇文章，能帮助大家更好地规避这些事情。

也再次希望大家能帮忙转发分享，让更多保险公司的产品开发者、理赔人员能看到，进而优化条款模糊地带和理赔细节。

让保险产品更清晰透明，让保险理赔更流畅暖心，真正发挥保险利国利民的作用。

以上，就是今天“保单续保的时候生病，保险应该怎样报销？”的全部内容。

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