再谈“暴发性心肌炎”拒赔风波，重疾险该进步了

“孩子得暴发性心肌炎离世，50万重疾险，凭什么只赔1.38万？”

前段时间，发生了一起“拒赔案”，看得人十分揪心。

3岁的小汤圆，没逃过流感的“魔爪”，诱发「暴发性心肌炎」离开人世。

宝妈忍痛理赔，没想到保险公司以“严重心肌炎没持续180天以上，不符合重疾”为由，拒赔50万，并按身故赔了1.38万。

据宝妈说，保险公司还没收齐病历资料、详细询问病情就匆匆走了身故理赔。

这对一位刚失去孩子的妈妈来说，无疑是备受打击。

她在网上控诉，掀起了轩然大波，网友一边倒地声讨“保险不该无情”，声讨重疾险保死不保生。

连官媒都下场怒怼：人不可能按合同约定生病！

明明都病危去世了，难道还不够严重？严重心肌炎要不间断持续180天以上，人还能活吗？

事实的真相到底是什么样的？今天咱不带节奏，不黑不吹地聊聊这件事，主要包括：

• 暴发性心肌炎如此“致命”，算不算重疾？
• 严重心肌炎要持续180天以上，合理吗？
• 重疾险，是救命稻草，还是临终关怀？

一、暴发性心肌炎“拒赔”，到底谁对谁非？

要搞清楚谁对谁非，首先我们还得从“心肌炎是个什么病”入手。

心肌炎就像个隐形杀手，诱发原因常常是一场普通感冒、病毒感染。

而诱发心肌炎后，严重程度的差异却是两个极端。

轻度的，经过治疗和休息短短几周内能治愈；严重起来，就好比跟死神争夺生命。

要么是暴发性心肌炎，病情发展迅速，可能在短短数小时或数天之内死亡；要么持续侵害心肌功能，一步步演变成慢性心肌炎。

*参考文献：《中国医学论坛报》黄峻教授：心肌炎与炎症性心肌病的现代认识与探讨

大多数心肌炎患者，挺过急性期后，其实可以慢慢治愈。

而案例里3岁的小汤圆，却是最危险的一种情况。

病发当天的下午4点多，孩子还在家里看着电视，傍晚7点就已经抢救离世。

任何一个人看到一个鲜活的生命短短时间就消逝，都非常揪心。

病危、死亡，已经是我们所能想象的疾病最严重的后果，如果这都不能赔，还有什么能赔？

那保险公司凭什么拒赔呢？

保险公司赔不赔，看的是“疾病定义”。

严重心肌炎，不属于《重疾定义》的28种重疾，属于保险公司自行定义的病种。

我们扒了市面上十几款少儿重疾险，条款大同小异，基本都要求心功能衰竭达到Ⅳ级，并不间断持续180天以上，宽松点的至少也得90天。

案例的宝妈给孩子买的重疾险，就要求心功能衰竭达到Ⅳ级，且持续不间断180天以上。

*源于《每日新闻》报道

而「暴发性心肌炎」并不满足重疾险合同关于“严重心肌炎”的理赔标准。

于理而言，保险公司确实是按章办事，根据条款拒赔。

但在大家的认知里，得重病意味着生死一线，要维持180天以上，未免过于苛刻。接下来，咱就展开聊聊：

二、严重心肌炎要维持180天以上，合理吗？

我们咨询了资深理赔专家和律师，得到了截然不同的答案。

2023年成都就有过一起判例，男孩因急性心肌炎猝死，法院最终判保险公司赔付。

法院的判断依据就是：被保人患严重心肌炎，出现急性猝死的可能性极高，这个严重程度已经远超条款要求的“至少持续90天”。

*图源于四川法治报

现实中，不少得重病的患者，生存期都达不到半年。

如果因为时间设定，让大部分重疾患者都不在理赔范围内，那这样的条款就不合理，对被保人不公平。

根据《保险法》第11条和第19条规定，订立保险合同，应该遵循公平性原则，保险公司不得通过格式条款单方面限制投保人、被保人或受益人的权利。

重疾险针对部分疾病设定持续期，是因为有的疾病经过治疗是能恢复的。

比如心肌炎，它可能在数小时内致命、可能治疗后几个星期就治愈，也可能持续发展到慢性心肌炎的程度。

对于这类疾病，就需要180天或90天的持续期，来判断有没有达到重大疾病的程度，是否给患者的生活和工作带来长期、持续的严重影响。

如果没有时间限制，没有清晰的理赔标准，很容易出现误赔、滥赔。

比如，有的人在疾病早期，或者还没明确诊断立马索赔；甚至有的人随意利用条款的漏洞，伪造病历骗保。

曾在2021年，就发生过一起重疾团伙骗保案。被保人联合医生，伪造虚假病历，让家人冒充做冠状动脉CTA检查，虚构确诊急性心肌梗死，仅重疾涉案，就骗取了800万的保险金。

*源于澎湃新闻

这对其他投保人来说，并不公平。最终理赔的成本，会环环相扣分摊到保费上，变成大家一起来承担重疾险昂贵的价格。

不过，180天的持续期，确实让病情急剧恶化的患者，没法得到重疾理赔。

所以，现在很多产品能附加身故保障，万一不幸身故也赔一笔钱，帮助家人渡过难关。只是硬币总有两面，带身故的产品保费会更贵。

三、怎么让重疾险理赔更人性化，而不是临终关怀？

重疾险的疾病定义，是为了理赔时有一个明确的标准。它能避免医学判断模糊，导致不该赔的赔了，把钱留给真正有需要的人。

但是，如果标准门槛过高，或者滞后于现在医学的发展，把重疾患者都拒之门外，那最终重疾险也会被越来越多人抛弃...

实际上，严重心肌炎的理赔纠纷，并不是今天才发生，前些年就有不少报道。

报道里北京医院心内科副主任称：心功能Ⅳ级已经是心功能终末期的表现。而心功能衰竭是个动态的过程，并不是持续不变。

*源于《健康时报》

怎么让重疾险的理赔更体现人情关怀，成为千万普通家庭的救命稻草，而非临终关怀？

①疾病定义的进化，应该始终在路上

大家对重疾险的质疑声，很大程度就是因为医学技术发展日异月新，但重疾定义却跟不上。

一直以来，理赔纠纷和争议，也在倒逼着重疾险往更好的方向进化。

重疾定义，从没有统一规范，到首版疾病定义出台，间隔13年修订，再到每5年定期评估，逐渐跟上医学的发展步伐。

不过，相比其他成熟的保险市场，我国内地的疾病定义，还没有完全实现定期、动态更新。

像英国、新加坡、加拿大每3-5年定期更新，英国的保险行业协会每3年修订一次重疾定义，快速响应医学技术的进步。

内地疾病定义更新机制，在慢慢跟世界接轨，也还在继续变更好的路上。

比如，可以设定一个最长的间隔修订时间，在这个期间内定期更新。

除了纳入新的高发重疾，还可以重点关注原有高发疾病的诊疗手段，有没有新的变化、有没有跟现在的医学诊断脱轨。

②开发AI场景模拟理赔，让我们能更直观看懂重疾险怎么赔

理赔纠纷的导火索，往往来自大家对重疾险的期望跟现实落差太大。

条款就跟天书一样，没几年医学经验的，恐怕都看不懂究竟咋赔。

很多人买的时候，以为得了重病，保险公司就打钱；赔的时候，才发现有的疾病还得满足手术或其他条件。大家自然会觉得被骗了。

如果保险公司能利用AI技术，虚拟理赔场景，只要输入合同的疾病，就直观看到这个病什么情况下能赔，怎么赔。

那大家对重疾险保什么，不保什么，就会有合理的预期，就能减少许多纠纷和争议。

今年很多保险公司都接入Deepseek，已经陆续应用到产品核保、销售、健康管理服务等方面。相信这项技术，离我们也不会太远。

四、写在最后

案件的结局，保险公司迫于舆论压力，还是按重疾赔了50万，并承诺相似情况同样会赔。

希望争议的声音，就像石头投入湖面泛起的涟漪，推动重疾险往更好的方向发展。

就像，曾经严重冠心病的治疗手术，从“必须开胸”到微创手术也可赔；重疾险等待期条款，从“出现症状就不赔”，到“确诊才不赔”。

当冷冰冰的条款一步步贴近现实，重疾险也能真正给越来越多的家庭带来依托和温暖。

虽然近几年，大家对重疾险的关注度下降，因为价格贵、百万医疗险火爆等冲击，买重疾险的人越来越少。

但随着医保DRG的实行，进口药消失、医疗险报销受限于DRG，重疾险的价值又重新被看见：赔付的保险金能够自由支配，不受DRG的限制。

一场重病带来的冲击，不只是治疗费，还有背后隐性的花费：

在院外购药，钱从哪来？收入中断，家里房贷车贷怎么还？生病要请护工，护工费、康复费怎么办？等等

覆盖这些费用，正是重疾险不可替代的作用，重疾险解决的不只是救命钱，更是挽救一个家庭的经济生命。

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