明明买了百万医疗险,癌症住院花的 7 万医药费,保险公司居然不给报销...
说个真人真事啊,2017 年 10 月 26 日,郑女士买了份百万医疗险,此后几年均有续保,最后一次续保是在 2020 年 10 月 27 日。
2019 年 11 月 9 日,郑女士不幸确诊乳腺癌,治疗费高达 35 万,医保给报了 13.2 万。
这里面还有个细节,她在住院期间要用到靶向药治疗,但医院没有这种药,医生就开了单子让她去外面的医院买药!当时她想:保险说不限用药,都能报销的,于是就没多问。
之后她申请理赔,结果保险公司表示:只承担郑女士住院期间的医疗费,拒绝报销 7 万块的外购药费用,理由是:靶向药是外购药,外购药并非医院内产生的费用,不属于保险保障范围。
郑女士当场就懵了,买保险的时候说好的不限社保用药啊,回家翻箱倒柜找到合同、咨询专业人士,这才发现条款真的白纸黑字地写明了外购药不赔,这将近 7 万的药费只能自行承担...
如果没刷到这个新闻,很多人可能还在傻傻续保、都不知道还有“外购药”这玩意儿,更意识不到它的重要性...
其实,市面上很多产品都存在这种重大缺陷,但很多人根本就注意不到,买的时候稀里糊涂的,等真出事了才后悔...
那究竟什么药属于外购药?保险公司拒赔是否合理?我们该如何避免这种情况发生?今天就来详细分析!
按照普通人的理解,买药也是治病所需,怎么就拒赔了呢?想搞清楚其中缘由,还得先知道,究竟什么是外购药。
简单说就是治疗中必需的,但是就诊的医院买不到,你要拿着医生开的处方单子,到院外药房去买的药,就属于「外购药」。
在很多大病,尤其是癌症的治疗过程中,经常都会用到,少则一盒好几千,多的甚至可能要大几万,如下所示:
目前,外购药的费用,医保大多是无法报销的,只能由自己承担;这些价格贵、而且要长期吃的药,就会给患者造成很大负担。
这时,如果你买的百万医疗险能够报销,那就能减轻很大一部分负担。
但千万注意了!并不是所有的百万医疗险,都能保外购药,比如开头提到郑女士的真实拒赔案例:她买的百万医疗险就没有外购药保障,因此才会被保险公司拒赔。
所以说,建议咱们选择百万医疗险时,一定要买能保外购药的!
但是啊,前面也说了,我们在翻遍市面上在售的上百款产品后,发现大部分的百万医疗险,没有这个保障。
而且,就算有这个功能,具体的细节也有很大差别,比如有些产品是自带的,有些则需要另外附加。那咱到底要怎么判断呢?接着来看
大家记住,买的时候,重点看条款里的这 4 个页面:
产品详情页
投保须知
合同对药品费的定义
免责条款
比如平安 e 生保 2020,合同中对“药品费”的描述如下,仅看这一条款,并没有限定药品必须在看病的医院购买,由此推测它应该支持住院期间的外购药报销:
不过,就这么下结论还为时尚早,除了“药品费”外,我们还要再看下免责条款对药品是否有其他限制。
如果免责条款中有对药品来源做限制,那大家就要特别注意了。
比如同样是平安 e 生保这款产品,就在免责条款里明确表示:如果不是医院买的药,就一律不给报销。
要是买了这种产品,将来真要用上,就一分也没得赔。
而能保外购药的产品,你在产品介绍页就能看到,或者在合同条款上,一般会有「特定药品费」这几个字样。
如果咱们自己实在看不出来的,也可以直接打保险公司的电话咨询。
不过,光有外购药的保障还不够,还得具体了解报销细节,毕竟这才关系到,实际理赔中到底实不实用。
那怎么看外购药保障好不好呢?我总结了三个核心点:
1、药品种类
外购药一般都有个对应的特药清单,只有在清单上的药,才能用百万医疗险来报销,覆盖的种类自然是越多越好。
2、报销比例
正常情况下,能 100% 报销当然是最好的,但这里也要提醒大家,目前绝大部分产品都有规定:
如果是医保内的药,没有经过医保报销的话,一般就只能赔付 60%。
3、续保条件
现在很多百万医疗险,虽然可以保证续保,但外购药却只有 1 年的保障。
而像癌症这种大病,我们都知道,是不太可能在一两年内就治好的;如果到了第二年,你的外购药就不给保了,那后续的药品费还是要自己来承担。
所以,在有选择的情况下,最好是尽量挑选外购药也能保证续保的产品,续保时间越久越好。
总的来说,外购药覆盖范围越广、报销比例越高、续保越稳定,这方面的保障就越好。
除此之外,还有的百万医疗险还会提供药品直付、送药上门等服务,这些都算是锦上添花的保障了,大家可以作为加分项来参考。
下面进入实操,和大家一起结合产品对比看看,目前热销的百万医疗险,哪些外购药保障更优秀?
根据上面的几个核心挑选要点,我花了近一周时间,把目前市面上能顺利报销外购药、且各方面综合保障表现优秀的产品,都整理成下面这张大表格:
直接说结论:
经过多轮对比测评,太平洋的蓝医保和平安的长相安可以作为首选:
主险和外购药都能保证续保 20 年,并且把外购药 100% 报销写进了合同(社保报销完),让人十分安心,并且都是大公司出品,各方面保障都可以称得上是“全能型选手”了!
其次是人保好医保(20 年版),虽然外购药最高只能报销 90%,但它对身体有结节等小毛病的朋友更友好一些。如果买不了蓝医保或长相安,就买它。
人保好医保(6 年)也不错,外购药 100% 报销,并且续保的 6 年期间,能共享 1 万元免赔额,如果满期产品未停售,续保无需审核;满期停售了,也不需要重新健康告知,直接投保指定产品,很安心,就只是保证续保时间略逊一筹,可以作为备选。
表格中还有一款臻爱无忧特需版,适合预算充足、看重高端就医体验的朋友,它最主要的亮点是 6 年保证续保,能报销特需医疗费用,自由选择 0~2 万的免赔额,支持直付功能。
这款产品可以选外购药保障,但这项保障是 1 年期不保证续保的,每年都需要审核,停售后也不能续保,你要注意抉择。
以上,如果你看完还是比较纠结,不清楚哪款保障最适合自己、理赔更宽松,可以直接点击文末的卡片,让专业的规划师免费协助你投保:
解决完产品保障问题,接下来了解理赔的注意事项。
平常我们生病住院,大多是出院后拿着发票结算单,去找保险公司报销。但如果用到了外购药,特别是抗癌药,你还这么做,那真的要吃大亏!
因为通常像这类药品,都需要先向保险公司申请,审核通过后才能拿药,否则很有可能报不了。
下面我们就来教大家,怎样走外购药的申请理赔流程?以及理赔时要注意哪些坑?
1、如何申请理赔?
申请外购药理赔,各家保险公司的操作一般差异不大。我们以尊享 e 生 2022 为例,主要分为以下 3 个步骤:
① 提交申请
拨打保险公司客服电话报案后,根据理赔人员要求提交外购药授权申请,需要的材料有:
理赔申请书
被保人身份证件
病历资料、 医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、发票等原件
医生开具的药品处方
医院开具的外购药证明
② 药品处方审核
提交申请后,保险公司会进行药品处方审核,如果处方符合要求,保险公司一般会通过。
③ 药品购买及报销
有两种情况:
首次申请:药品处方审核通过后,被保人就可以带着药品处方、身份证件、社保卡到指定药店领取药品。
非首次申请:可选择到指定药店自取药品,或送药上门服务。
保障范围内的药品费用由保险公司和药店直接结算,不用后续再进行报销。
提醒下大家,一定要按照以上流程来申请理赔,否则有可能会影响报销。
2、理赔时要注意什么?
外购药理赔的要求比较多,一般来说必须符合以下几个条件:
由医院专科医生开具处方,且治疗疾病与药品适应症相符
药品不能超过一个月的用量
药品必须是药监局批准且上市的,且是药品清单内的指定药品
在指定药店购买
购买药品前,要按以上规定流程提交申请和审核
每款产品外购药报销条件可能不同,建议大家买药前要仔细阅读条款,如果还有不懂的随时给我发消息。
曾抗癌成功的李开复说过:“在癌症面前,人人平等”。
得了癌症确实人人平等,因为所经历的痛苦是一样的,但富人得癌可以“花钱买命”,而普通人靠什么呢?
如果花几百块小钱,就能让自己以及家人活得更有底气,何乐而不为呢?
真诚希望大家早点配好保障,这样将来生重病时就不用到处求人筹钱,那如果你对挑选产品有任何疑问,欢迎点击下方卡片预约服务。