在杭州看病医疗费超标;医院得替患者埋单，医疗的相关知识

近日，杭州市政府办公厅下发了杭州市《基本医疗保险单病种结算管理办法》（试行）（以下简称《办法》），这是杭州市在医保领域的又一次探索。据悉，此次推行单病种结算方式，有望实现医、患、保三方受益，规范医疗服务行为、降低个人医疗负担，在保证医疗质量的前提下，有效遏制不合理的医疗资源浪费。

今年上半年杭州有望先试点实施6种

什么是单病种？《办法》中以下述原则来选择确定常见病、多发病；诊疗规范和治愈标准比较明确；诊疗过程差异不大，疗效确切，预后良好；质量易于控制，成本易于核算。

通俗点说，就是外科手术相对比较简单的，一般来说一次治疗就能看见疗效的，比如说阑尾炎、白内障或剖宫产等等。当然，这些手术也会有一些并发症，那时情况就比较复杂了。

从市有关部门获悉的情况是，单病种结算管理目前还在探索阶段，纳入单病种结算管理的具体病种和单病种结算管理实施方案，由市人力社保局公布并适时调整。我们正会同高校、医院专家在研究选择哪些单病种开始试点，今年上半年有望先实施6个单病种。

超过结算标准20%以上部分由定点医疗机构承担

医疗保险采取单病种的结算对老百姓有什么好处？据了解，青岛实行单病种结算已有一段时间，举一个当地的例子就能看出来。49岁的曾先生在市立医院做了个阑尾炎手术。尽管是个小手术，但花费也要四五千元，但因为他的病情符合单病种收费，最后只需要交900元就可以了。其余的费用由地方医保中心承担。

杭州市的情况也类似，《办法》中规定，医保经办机构每月按医疗机构申拨金额的95%拨付单病种医疗费。单病种结算管理实施方案中另有规定的除外。实际发生的医疗费低于结算标准的，先由医保基金按规定比例支付，其中低于结算标准20%（含）以内的，差额部分由医保基金再按60%的比例予以支付，低于结算标准20%以下部分医保基金不予支付。实际发生的医疗费高于结算标准的，结算标准以内的医疗费由医保基金按规定比例支付，超过结算标准20%（含）以内的部分，由医保基金再按该医疗机构基金平均支付比例的60%予以支付；超过结算标准20%以上部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

这样的结算方式可以对医疗费用实行限额控制。市人力社保局相关负责人介绍说，打个比方，看一个病的费用大致在1000-5000元左右，医生既不能草草了事，低于1000元。也不能滥用药品，使医疗费用超支。这样就能在保证医疗质量的前提下，有效遏制医疗资源的浪费。当然，我们首先还是要保证医疗质量。

放宽住院标准、推诿重症病人都属违规

试行《办法》中还就规范行医行为作出了规定，推诿、刁难重症患者；违规变更疾病名称、伪造病历；放宽住院标准，或未按出院标准提前让病人出院（患者要求的除外），或让未痊愈病人出院后，再以其他疾病办理入院治疗等都属于违规行为，要受到处罚。

但毕竟有些单病种未必能够简单治愈，可能会带来并发症，那这部分费用如果超出标准范围了该如何操作呢？《办法》中规定，参保人员在治疗期间出现严重并发症或者因合并其他疾病不符合单病种结算管理规定的，可由定点医疗机构提出申请，经参保人员书面确认后，退出单病种结算管理。市医保经办机构应加强对单病种结算管理退出情况的检查考核。

据悉，该《办法》还处于试行阶段，将根据实际情况再做出修改完善。此外，萧山区、余杭区和五县（市）尚未纳入《办法》实施范围，可结合本地实际参照执行。