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备案名：众安在线财产保险股份有限公司个人住院医疗保险条款（互联网普惠2025版B款）

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保什么

不保什么

投保规则

经典版

臻选版

1、核心保障

保障名称

保额

赔付条件

一般医疗

300万

社保内免赔额1万/年，社保外免赔额1万/年，80%报销

特定药品

300万

约定的特定药品，0免赔，50-80%报销

质子重离子

300万

0免赔额，80%报销

重疾异地转诊保险金

1万

0免赔，100%赔付

救护车费用

1000元

0免赔，100%赔付

互联网药品费用

1000元/2000元/5000元可选

互联网医院内所产生的药品费用，按照60%

外购药及医疗器械医疗

300万

0免赔，50-80%报销

2、增值服务

增值服务项

服务说明

就医绿通

重疾绿通、视频问诊

费用垫付

医疗垫付、药费直赔

其他增值服务

肿瘤特药

1、投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；

2、被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

3、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品、使用器械；

4、被保险人在中华人民共和国香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省接受治疗；被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或地区接受治疗；

5、药品或器械的使用与中国国家药品监督管理局批准的该药品或器械说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

6、未经医生建议，被保险人自行进行恶性肿瘤——重度特定药品基因检测费用（以收费票据载明信息为准）；

7、未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）（保险单约定承保的则不受此限）；虽持有医生建议，但治疗在非医疗机构进行或费用由非医疗机构收取（以医疗费票据载明信息为准），但符合本合同约定的恶性肿瘤--重度特定药品基因检测费用不受此限；虽持有医生处方，但处方剂量超过30天部分的药品费用；特定药品的使用与中国国家药品监督管理部门批准的该特定药品说明书所列明的适应症及用法用量不符；临床不能证明医嘱或处方所列特定药品对被保险人所患的疾病治疗有效；被保险人的疾病状况对购买或领取的特定药品已经形成耐药；冒名住院、被保险人未到达医院就诊即代诊、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

8、被保险人未在保险人指定药店购买的恶性肿瘤——重度药品；

9、被保险人未按本合同约定的流程进行保险金申请或经申请未审核通过；

10、未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗或药品药物导致的后续医疗费用；

11、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

12、仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是本合同约定的恶性肿瘤——重度；

13、被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

14、仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是本合同约定的基本医疗保险范围内医疗及外购药械费用医疗保险金、基本医疗保险范围外医疗及外购药械费用医疗保险金项下的疾病治疗导致被保险人发生外购药品及外购医疗器械费用的，保险人不承担给付基本医疗保险范围内医疗及外购药械费用医疗保险金、基本医疗保险范围外医疗及外购药械费用医疗保险金的责任；

15、被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品或器械对被保险人当前的疾病状态治疗有效；

16、使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或器械，进行未被中国国家药品监督管理局批准的适应症治疗；

17、等待期内发生的保险事故、等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）或等待期内被保险人确诊保单中约定的既往症；

18、急救设备费、院前急救费、医生诊疗费、医药费、担架费和转院时发生的费用；

19、被保险人殴斗、醉酒、吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

20、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染；

21、保险人与被保险人在保险单中约定的既往症、除外疾病及除外情况下导致或发生的相关费用，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外；

22、因职业病、医疗事故导致的医疗费用；

23、进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

24、被保险人的疾病状况，经专科医生审核，确定对药品已经耐药后仍继续购买该药品；

25、被保险人患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

26、所需进行的恶性肿瘤——重度特定药品基因检测与确定恶性肿瘤——重度的用药方案无关；

27、矮小症相关治疗、早熟、肥胖症相关治疗、胃减容术（包括可调节式束带手术、袖状胃切除手术、胃旁路手术、胃内水囊手术、胃肠转流术等的胃减容术）、整形治疗、美容或整容治疗、变性手术及前述治疗或手术的并发症或因前述治疗或手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，屈光不正、但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用；包皮过长、包茎、性功能障碍治疗；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用；

28、各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用；

29、所有基因疗法造成的医疗费用；未经保险人审核通过后需使用本合同约定的药品清单中的特定药品、未在本合同约定的医院接受细胞免疫疗法时所造成的医疗费用；

30、一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；