保险合同有玄机 意外险不赔案例

生活中无法预知的意外事故往往令人防不胜防，这也促成了意外伤害险近年来在保险市场中颇有“人缘”。不过，看似责任简单的 意外险，出险理赔时，却因为不符合保险条款被保险公司，往往很难让 投保人如愿。
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　　去年有一项意外险的媒体网络调查显示，有94.74%的网友购买了意外险，其中5.26%有出险经历，可是这有60%的网友没得到赔付。就原因而言，除了保单没有准确登记个人信息、保单未激活或丢失外，网友大多反映事故被保险公司归于免赔范围。
　　那么，究竟保险公司凭什么拒赔？保险合同里到底暗藏着什么玄机？哪些条款和名词不能仅凭字面意思解读？
不赔案例之一：酒后驾车不赔
　　2009年1月，张某在参加完一个饭局骑自行车回家途中被一辆大货车撞倒，当场死亡。大货车司机逃逸，后被抓获归案。保险公司表示，张某是醉酒后驾驶非机动车因交通事故死亡的，符合保险合同中免责条款的约定，所以不同意给付保险金。
　　解读：虽然张某在此次事故中看似冤枉，但意外险对于意外死亡有严格的规定，对犯罪行为或不法行为导致 身故的一律不赔；因“被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外”也属于免责条款，故保险公司决定对原告理赔申请做拒赔处理并无不妥。
不赔案例之二：攀岩坠亡不赔
　　2008年5月，8名男女在某地野外露营攀岩探险时突发意外，其中1名男子不慎摔落到了20多米高的一道山崖下。虽然经当地消防中队竭力营救，但该男子因伤势过重，最终不幸身亡。在探险前，8名成员各自购买了一份短期 旅游意外险，但当该男子家人去保险公司报案时， 保险公司理赔员却对其做出了拒赔的决定。
　　解读：一般来说，短期人身意外险不包括高危险活动。许多保险公司明确规定，赛车、赛马、攀岩、无动力滑翔、探险性漂流、潜水、高山滑雪、滑板、跳伞、热气球、蹦极、冲浪等高风险活动所造成的人身伤亡或财产损失不予赔偿。
不赔案例之三：猝死不赔
　　去年11月，陈先生在家意外跌倒并撞到木门昏倒，在被送至医院途中停止了呼吸，医生诊断为“猝死”。对此，保险公司很快支付了人寿保险金，但却拒绝赔付其名下的意外险，理由是“猝死不是意外”。对此，家人很不理解，明明是突然发生的死亡，怎么就不是意外呢？
　　解读：所谓猝死，是指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死的原因最多见的是心血管系统的疾病，这确实不在意外险保险责任范围之内。此外，在理赔时，保险还会根据“近因”原则来定。业内人士表示，保险赔付强调近因原则，即出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。
不赔案例之四：高原反应不赔
　　2008年，古稀之年的钟先生随旅行社从广东来到西藏游玩。钟老与旅行社签订合同，并交纳了20元旅游人身意外伤害保险费。不过，抵达拉萨的当天晚上，钟老突发高原反应，后钟老还是因医治无效不幸辞世。钟老家属要求保险公司支付意外保险金，遭到拒绝后起诉到法院。
　　解读：“保险公司对 意外伤害的定义是‘外来的 、 突发的 、 非疾病性的 、 非本人意愿的事件’。”保险公司代理律师在法庭上称，高原缺氧是可以预知的，在签订旅游合同时，旅行社告知钟老可能产生高原反应，而且他年事已高，身体不够健康，却没有引起本人足够重视，所以这起事故并非“意外”。
“意外”如何鉴定？
　　是否构成“意外”伤害，这是意外险是否赔偿的关键之一。日常中人们认为的意外往往带有很强的主观性只要是意料之外的事情，都可以被称为意外；但是，意外险条款中的意外则指“外来的、非本意的、突发的、非疾病的”等要素。一般来说，构成意外伤害保险的保险责任必须同时具备三个必要条件，缺一不可：
　　1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤害发生在保险期限之内，则不构成保险责任。
　　2、被保险人死亡或残废。这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证明的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
　　3、意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。
消费者在购买保险产品后会得到一份规范的保险合同，可让 保险销售员将“保险合同概要一览表”中所提示的重要内容用红笔勾出来，同时认真阅读并时刻注意。

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