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从经典案例,了解理赔的“近因原则”

姜杰茂逸
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前言:我们一起从一则具体的投保案例来了解关于保险的相关知识:王女士在2003年买了意外保险,2005年8月,她被一辆中速车轻轻地碰了一下,感到头晕晕眩。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。王女士被汽车轻微碰擦,如果发生在健康者身上,是不会导致死亡的,所以她身箤嵞近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外,但不是导致王女士死亡的近因,因此保险公司不能予以赔偿,否则就是对其他健康投保人的不公。

我们一起从一则具体的投保案例来了解关于保险的相关知识:王女士在2003年买了意外保险,2005年8月,她被一辆中速车轻轻地碰了一下,感到头晕晕眩。不幸的是,在去医院的路上,病人病情恶化,最终在医院死亡。医院死亡证明书指出死亡原因是心肌梗死。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但保险公司以导致死亡的事故为非保险事故,不属于意外伤害,因此不予理赔。

王女士的家人纳闷:如果不是为了汽车的事故,它不会摔倒而引起一些事故,导致了心肌梗塞,更何况死亡,保险公司是逃避责任呢?

分析:保险索赔中有一个重要的原则,即“近因原则”,是非寿险业务(包括意外伤害保险和健康保

“近因原则”是导致损失最重要、最根本的原因,我们一定要对于这一原则进行深入的了解,保险合同中规定的事故原因是否成立,必须由保险公司赔偿;如果没有,则不需要赔偿。

通常情况下,损失是由一系列相关事件引起的,这些事件应该得到不同的处理。在人身伤害保险和健康保险的情况下,如果出现一系列的原因,并有因果关系的原因,那么前者的事件被称为激励。要确定诱因是否是“近因”取决于它是否能在健康人中引起同样的后果,诱因是“近因”;否则,如果诱因不会在健康人中引起相同的后果,那么诱因就不可能成为“近因”。王女士被汽车轻微碰擦,如果发生在健康者身上,是不会导致死亡的,所以她身箤嵞近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因———即心脏病所致。虽然车辆碰擦是个意外,但不是导致王女士死亡的近因,因此保险公司不能予以赔偿,否则就是对其他健康投保人的不公。

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