近因原则;意外险理赔的关键

近因是酿成某种结果的直接、有效、起决定性作用的原因。意义上的近因指造成标的损害的直接、有效、起决定性作用的危险因素(事故)。
在厦门的朱女士年初购买了一份。近日,她在骑车途中摔倒,将脚趾划破。当时,朱女士觉得只是皮外伤,做了简单的处理。可是,几天后,朱女士出现发烧,医院诊断是伤口感染引起的破伤风。为此,朱女士总共花费了8000元医药费。
出院后,朱女士找到理赔。保险公司认为朱女士就诊原因并非完全由意外伤害所导致,其中部分原因是就诊不及时引起伤口感染,决定赔偿一半费用。朱女士不明白,为什么这起意外伤害理赔打折扣呢?
这就涉及到了保险中的近因原则,近因原则是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用的原因。只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围以内时,保险公司才承担赔偿责任。也就是说,保险公司承担赔偿责任的范围,应限于以承保风险为近因造成的损失。
我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险公司是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。
朱女士就诊最直接的原因是伤口感染引起破伤风,当然可以理解引起这些情况的"导火索",是她意外摔倒划破脚趾。但是这两个原因相比较,导致她住院医疗的,还是破伤风。
也就是说,如果朱女士在受伤后,直接去医院就诊,由此发生的医疗费用,只要是在保险责任范围内的,保险公司理应全额赔偿;如果是发生意外后,没有及时救治,导致意外损失扩大部分,保险公司有理由不承担责任。
编后语：造成事故的原因可能是一个,也可能是多个,可能是多个没有关联的原因,也可能是一连串的原因所致。判断近因的原则是,近因不是最近的原因,而是造成事故最直接、最有效的原因。