南京2015年起开始实施大病保险制度报销上不封顶

记者昨天从市人社局获悉,南京市自2015年1月1日起实施大病保险制度,将覆盖400万左右的参保人群。届时,个人不用另外缴费,生了大病医保报销上不封顶。
覆盖400万职工医保、居民医保参保人员
根据我市出台的《关于开展城镇职工和居民大病保险工作实施意见》,大病保险的保障对象为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员。参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年）,发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。
统计显示,目前,我市职工医保参保人员在300万左右,居民医保参保人员在100万左右。个人支付超2万元可享大病保险,不设报销上限大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置（现暂定为2万元）。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”,不设最高支付限额。职工医保：2万元以上（不含2万元,下同）至4万元（含4万元,下同）部分,支付60%；4万元以上至6万元部分,支付65%；6万元以上至8万元部分,支付70%；8万元以上至10万元部分,支付75%；10万元以上部分,支付80%。居民医保：2万元以上至4万元部分,支付50%；4万元以上至6万元部分,支付55%；6万元以上至8万元部分,支付60%；8万元以上至10万元部分,支付65%；10万元以上部分,支付70%。
“按照现行政策,南京职工医保报销是上不封顶的,而居民医保有最高报销限额,根据缴费年限不同,报销封顶线为29万元—36万元不等。”市社保中心医保部相关人士解释,大病保险不设报销封顶线,医疗费用越高,报销比例越高。“个人负担在2万元以上就可以报销。根据往年的数据估算,住院个人花费2万元以上的在1万人左右。”
资金从医保基金中划拨,个人无需另外缴费
大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨,建立大病保险资金,统一购买大病保险。根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准,具体筹资标准通过政府招标形式确定。这也意味着,职工医保、居民医保的参保人员无需另外缴费就可享受大病保险。市人社局、市社保中心作为共同招标人,以政府招标形式确定我市大病保险承办的商业保险机构,符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。按照收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本。其中,盈利率不超过大病保险资金的1%,亏损率不低于大病保险资金的3%,运营成本控制在大病保险资金的1%以内。
“大病保险采取政府购买商业保险的方式,这是一种创新模式。既能充分发挥市场机制作用,又能利用商业机构专业优势,进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”相关人士说,对于实际盈利不超过中标盈利率部分、实际亏损不超过中标亏损率部分,由商业保险机构自负盈亏。实际盈利超出中标盈利率（1%）部分,全部返回医疗保险基金,实际亏损超出中标亏损率（3%）部分,由商业保险机构、医保基金按中标合同约定共担。
南京如何能够做到医保报销上不封顶？该人士介绍说,由于大病保险是由商业保险机构承办的,它们有着自己的一套风险管理模式,抗风险能力往往也比较强。“根据大数法则,保险人承保的风险单位越多,损失概率的偏差越小。”住院医疗费用二次补助政策明年取消需要注意的是,明年大病保险制度实施后,职工医保、居民医保原住院医疗费用二次补助政策取消。“我市按年度分别对职工医保、居民医保住院费用负担较重的参保人员给予适当补偿,即‘二次补助’。二次补助政策只限于住院,而且有补助限额。”相关人士说,根据大病保险制度,只要是生了大病,参保人员不用住院都可以报销,如恶性肿瘤、血透、器官移植、白血病、干细胞移植等门特病人。“像白血病患者,往往得花费四五十万元甚至上百万元,如此高昂的医疗费用让一个普通家庭不堪重负。大病保险制度实施之后,将免除这些家庭的后顾之忧。”
另外,我市还将建立大病保险结算系统,保障参保人员本地就医直接刷卡结算和异地就医“一站式”报销服务。也就是说,参保人员可以一次性刷卡结算,不用为了报销医疗费用来回奔波。