团体健康理财保险的发展

为了适应团体健康理财保险的发展,在西方国家存在各种承办企业团体健康理财保险的机构。
　　以美国为例,就有蓝十字会、蓝盾会、理财保险公司、家庭健康组织等。此外,一些大的公司有时委托第三方管理人负责企业团体健康理财保险计划的管理,实行自保式保障。各种相应的医疗机构向雇主提供理财保险范围内的医疗服务,并提供比较优惠、低廉的医疗价格。雇主采取各种手段,激励员工参加团体健康理财保险,并在承办的医疗机构中诊疗就医。其中的一种机制是,如果员工在非承办机构就医,雇主将减少理财保险的责任范围。这是因为承办医疗机构对医疗服务的一般性收费比较低,雇主医疗保障的成本也较低。
　　团体健康理财保险合同一般排除以下情况的给付责任：护理性医疗的费用；就诊费用,例如常规性医疗检查；整容手术方面的费用；雇佣前已发生的疾病开支的治疗费用；精神健康和因恶习引起的疾病的费用等。
　　案例介绍
学生甲,2006年 2 月出生。从 2011年6月起,甲开始出现走路不稳、头痛等症状。2011年 8 月,由于甲走路不稳加剧,摔跤次数增多,父亲带甲到医院外科门诊进行检查。医院对其腿部拍片检查后,诊断甲腿部正常。2011年 9 月 1 日,甲上小学一年级,学校为全体学生投保了学生团体住院医疗理财保险,每人的理财保险费为 元,理财保险条款中规定“因被理财保险人投保前已患有的疾病的治疗,造成被理财保险人发生医疗费用,理财保险公司不承担给付理财保险金的责任”。投保时投保书中“被理财保险人健康告知”栏未填写,并且被理财保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被理财保险人皆全日正常在校学生。2012年 月4日,甲突然开始恶心、呕吐,其父亲再次带甲到医院就诊,最终确诊为髓母细胞瘤。2013年 3 月,甲的手术和放疗结束后,其父亲申请理赔,要求理财保险公司赔付 5 万元的住院医疗费,理财保险公司拒绝理赔。学生甲的父亲诉至法院。后经法院调解,该案以理财保险公司通融赔付 2.5 万元结案。