先行赔付制度

工伤就医先行支付制度实施

员工工伤“伤”不起，团体意外保险全面规避企业风险！
　　北京义联劳动法援助与研究中心发布的《工伤农民工情况调查报告》显示，仅不足两成的工伤农民工有工伤保险，而这也成为很多农民工在受伤后无法享受工伤待遇的重要原因。
　　为了破解这一问题，社会保险法明确规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
　　该法最大的亮点之一就是在工伤就医方面，确立了先行支付制度，减轻参保人员的医疗负担。到底哪些情况可以先行支付工伤医疗费，日前人社部门出台了《社会保险基金先行支付暂行办法》，并进一步明确了第三人侵权行为造成的伤病，超过第三人责任部分的医疗费用也可纳入医保的保险范围。
　　以往最常见的有这样一种情况，钱某开车把李某撞伤了，经过事故认定，钱某占有7成责任，因此钱某仅承担李某医疗费用的70%，其余的医疗费用只能李某自己负担。今后，如果李某参加了医疗保险，其余的费用就可以由医保基金来支付了。
　　新规明确，参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
　　如果应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
　　过去劳动监察部门常常接到这样的投诉，农民工发生了工伤，工头跑了，或者是用人单位当时就没给其缴纳工伤保险。这样的情形从现在起，农民工就不用担心无钱医治了。新规要求，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
　　另外，新规明确了几种情形，可以申请先行支付工伤保险待遇：用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；职工认为用人单位不支付的其他情形。
　　新出台的社会保险法充分吸收各方意见，就社保基金监管作出原则规定：国家对社会保险基金实行严格监管；国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行；鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

京东电商平台先行赔付开先河

9月19日，京东的两家第三方店铺“多宝盒数码专营店”和“繁星数码专营店”由于涉嫌出售假冒三星配件受到深圳警方查处。事件发生后，京东迅速启动平台的先行赔付机制，对于所有在涉案店铺购买商品的消费者，京东将主动替代商家提供退一赔三服务。

　　公众颇为关注的电商平台先行赔付机制终于在京东首开先河了，这从消费者权益保护、电商平台内部监管、电商有序竞争等方面而言都是利好，京东的这一做法值得点赞，但更需长效化、制度化，下一步在总结实践经验的基础上，尽快推动入法。

　　看到商家标的“百分百正品”下的单、付的费，最后收到的却是一个“山寨版”，这在消费者的网购体验中是最窝心的了。根据消费者权益保障法第44条的规定，消费者可以向销售者或者服务者要求赔偿。但网购不像在实体店消费那样直观，电商在哪消费者没法知晓，只能通过平台了解，如果平台不能提供相关资料的，这一法条同时规定“消费者也可以向网络交易平台提供者要求赔偿”。这就意味着平台的先行赔付是有限制条件的，如此一来，消费者如果在天南，而从平台处了解到电商却在地北的话，那消费者维权成本太高，投入精力太多，不利于从根本上保护消费者的合法权益。只有去掉消法规定的平台先行赔付的限制条件，平台先行赔付才会真正消除消费者网购的后顾之忧，即使再网购到假货，平台先行退一赔三的机制也会让消费者损失足以得到弥补。

　　从平台监管主体责任而言，掌握每一个电商的真实名称、地址和有效联系方式，与经营者订立协议，明确双方在平台进入和退出、商品和服务质量安全保障、消费者权益保护等方面的权利、义务和责任等，都是网络交易管理办法作出的相关规定。平台应据此切实担负起监管责任，只要是进入平台的每一个电商，平台都有义务也有底气对消费者承担先行赔付责任。只要前期审核到位、协议约定到位，平台先行赔付后，完全可以依法向经营者追偿。这是平台监管的义务，也是平台清理内部不诚信商家、实现平台健康发展的现实需要。可以预见，只要是先行赔付到位的平台，消费者对其的信赖程度就会更高。

　　国家工商总局曾经公布的2014年下半年网购商品抽查结果显示，全国网购的正品率不足六成。在各方努力下，这一现状应当有所好转，但电商诚信度良莠不齐的情形仍然存在。销售假冒伪劣商品电商的存在，对诚信经营的电商来说是一场不公平的竞争。“退一赔三”的先行赔付机制将使那些销售假冒伪劣商品的电商为自己的不诚信行为付出更大的代价，再辅以黑名单机制，足以使其得不偿失。先行赔付机制常态化、制度化后，则电商对所经营商品的质量和提供的服务会更加注重，电商之间的竞争才会更加健康有序。

京东电商平台先行赔付开先河，这从消费者权益保护、电商平台内部监管、电商有序竞争等方面而言都是利好，让网购更称心、舒心、放心。

北京：肇事逃逸受害方保险先行赔付

作者：耿彩琴
　　从7月1日起，北京路面发生的机动车之间追尾、剐蹭等轻微事故，将可由当事人自行填写相关快速处理协议书，直接到 保险公司理赔。昨天，北京保监局公布了机动车交通事故快速处理办法的实施细则。细则对交通事故中甲、乙车同等责任或者一方无责时的详细理赔流程做出了规定。同时要求，一方当事人肇事逃逸的，另一方当事人应立即报警。受害方的车辆损失，由其承保车辆损失险的保险公司按照条款规定先行赔付。

双方同责 就近选保险公司定损

　　交通事故发生后，如果甲、乙车同等责任，甲乙双方可以就近选择到甲或乙方保险公司办理定损。以到甲方保险公司为例，甲方保险公司查勘定损人员应对甲乙双方车辆查勘、定损，并出具甲、乙双方车辆的定损单(或损失确认书)和定损照片。

　　当甲乙双方车辆估损金额有一方损失超过2000元(不含)的，应当由甲、乙方保险公司共同对双方车辆损失进行查勘定损。仍以甲方保险公司定损为例，如果确定有一方的估损金额超过2000元(不含)的，甲方保险公司应与乙方保险公司联系是否代勘等事宜。

一方无责另一方全责 全责方保险公司定损

　　细则明确，在甲方全责、乙方无责的情况下，双方应到甲方的保险公司进行查勘定损。甲方保险公司查勘定损人员应确认乙方交强险报案号的有效性，对甲乙双方车辆损失进行查勘、定损，并出具定损单(或损失确认书)和定损照片，由甲乙双方签字确认。

　　而甲方车辆损失超过400元的，由甲方保险公司给乙方保险公司提供一份损失超过400元的简易定损单；不超过400元的，提供具体金额定损单。

　　乙方损失超过2000元的，对于2000元(含)以下部分通过甲方交强险进行赔付；超过2000元的部分由甲方 商业三者险进行赔付，甲方未投保商业三者险的，由甲方自行承担赔偿。

一方当事人肇事逃逸 受害方保险公司先行赔付

　　对于涉及人身轻微伤害和非车辆损失的，细则规定，保险公司的接报案人员和理赔查勘定损人员要提示当事人及时咨询各自保险公司，等候保险公司处理。

　　而假如一方当事人肇事逃逸的，另一方当事人应立即报警。受害方的车辆损失由其承保车辆损失险的保险公司，按照条款规定先行赔付；未投保车辆损失险的，由其自行承担。案件侦破后，由保险公司向逃逸方追偿。RB112

相关链接

　　定损专家委员会专门处理保险纠纷

　　在交通事故中，如果双方车辆同等责任，将只需由一家保险公司查勘定损，对这一过程中可能产生一家不认可另一家定损结果给车主赔付造成延误的情况，北京保监局昨天表示将成立定损专家委员会，监督和评估各保险公司的代查勘定损工作。北京保监局还表示，将由 北京保险行业协会组织，各家保险公司参与，共同成立机动车交通事故快速处理工作小组，负责理赔协调工作。同时机动车交通事故快速处理办法实施细则还要求，北京 保险行业协会、保险公司应定期向社会公布机动车查勘定损网点。