医忧则武：落实医改亟需从医疗补助制度身上下刀

国民企盼已久的新医改方案最近问世。民众对于新医改方案的反应是“总体积极，争议不小”，这个“争议”，并非对医改方向的争议，而是对医改方案的实际效能的争议。

新医改方案当然不是“应景之作”，但刻意或无意的“战略性模糊”与“技术性模糊”都会导致医改落实中的难解之结并衍生未来更加复杂尖锐的矛盾。因此，新医改方案不能成为泛泛的原则性阐述与政策性宣示，要成为一种“可执行文件”。毕竟，巨额资金的投入远非医改的全部，只有民众就医问诊时的实际变化——医疗服务质量的根本性扭转和患者医疗支出的实质性下降——才是显现医改成效的必要条件。

对于医疗体制如何改革，可以有两种理念：一曰微观医改理念，一曰宏观医改理念。微观医改理念采取“就事论事”的态度，“就医改论医改”，在医疗改革的圈子内探讨医改路径，具体操作上体现为对原有医疗体制进行小规模的修补。而宏观医改理念则认为，医疗体制改革不是一项单纯行为，是一项全社会综合性配套工程，牵涉到全体国民的切身福祉与国家治理的纵深改造，是贯通诸多行政领域乃至立法与伦理等范畴的综合性配套工程。

在对现行医疗体制种种弊端纷纭评议之时，众多专家均不同程度提到大医院爆满而小医院鲜有问津的现象，言谈间对民众的这种“跟风”行为颇有微词，并一再提醒和建议不要“非理性”就医。事实上，这种现象恰恰说明了民众的“理性”就医。这种现象的根源在于医疗资源的不合理分布，基层医疗机构医疗资源严重匮乏，医疗资源整体分布呈现倒金字塔结构。总体而言，这种不合理的分布状况乃是医疗过度市场化的结果。

一定时期内，医疗资源的存量是固定、有限的，分给干部多了，那么老百姓得到的就会相应减少。在医疗这个领域，因为公益是其底色，所以一直会催生民众对公平的诉求。章蓉娅的建议取消卫干门诊和高干保健，这也是医改一直谋求“动刀”的目标;不过，既然仍能引发热议，说明医疗资源的分配是向干部倾斜的，说明医疗领域的公平还是一件稀缺品。

医疗领域的公平体现在分配的正义：在既有存量的前提下，需要设置出一套不随意、有标准、照顾到绝大多数人利益的分配方法。就目前来看，公费医疗改革至今，仍然逃脱不了按身份分配医疗资源的惯性：你是公务人员，你就能有特殊待遇，享受到额外的医疗补助，并且官职越大，特殊待遇越高。章蓉娅所言“卫干门诊、高干保健”即是此类。这显然与以“普惠性”为改革目的的医改背道而驰，并日益成为医改面临的阻力。

阻力大是理所当然的，因为改革者、设计分配方法的分配者本来就是公费医疗制度的受益人，分粥的人分掉自己碗里的粥总会踌躇再三。虽然国务院在1998年发布一项决定，决心终结公费医疗，要求全国公务员必须参加基本医疗保险。然而在2000年，国务院办公厅却又转发一项意见，要求对公务员实行医疗补助，意欲保住公务员的医疗待遇标准不下降。例如2012年，北京取消公费医疗，要求其并入城镇职工基本医疗保险，但是仍保留了公务员医疗补助制度。在此制度下，仍然低保费、高报销、财政拨款，仍然是变相的“公费医疗”。

国务院两项规定的矛盾之处，或许当时有着现实的考量，但是如今却造成了医改特殊化的后果：即便公费医疗并入职工医保，公务员还可享受财政资金的“二次报销”。虽然截至2011年年底，全国共有24个省市已取消公费医疗，然而各省“医疗补助”办法仍然存在，就不能刹住公费医疗越演愈烈的风气。

尽管如此，深层次来看，即使如章蓉娅所愿，取消了卫干门诊和高干保健，仍需加大作为医改成败之关键的医疗资源扁平化问题在整个医改布局中的权重，将医疗资源扁平化与基层公共卫生服务实效化结合起来，加速形成政策面的系统论述与社会面的广泛共识，并促进资金投入与有效管理的真正落实。这也是因为，只要公务员医疗补助还存在，就不能阻止披着各种马甲的公费医疗样式出现。如果医改设计者始终借助“医疗补助”制度把自身列为“例外”，医疗改革也难以取信于人。