温州基本医疗保险医师服务资格管理办法出台首次将监管触角延伸到医师的医疗服务行为

市医保中心相关负责人介绍，这几年来我市医保水平基本达到全覆盖，目前，我市参保人数约有753万人，医保定点医疗机构有1000多家，医保医师的覆盖面达到了95%以上。在原有对定点医疗机构管理的基础上，这次推出的管理办法，首次将监管触角延伸到医师的医疗服务行为。医保医师的医疗服务行为如果被发现违规，积分扣完，将解除医保医师服务协议。

医保医师，是取得基本医疗保险服务资格的医师的简称，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

相关负责人说，新的管理办法将医保医师的违规情形进行量化扣分，将对医疗机构的监管延伸至医保基金第一守门人的医师，督促医师主动规范医疗保险服务行为，达到控制不合理医疗费用增长的目标。据悉，预计到今年12月底前，市区9000多名医保医师将与医保机构签订完成服务协议。

发现下列情况医保医师12分扣光

根据《温州市基本医疗保险医师服务资格管理办法》，医保医师有下列行为之一的，属A类违规，每次扣12分：

(一)被卫生计生行政部门吊销执业医师、执业助理医师或乡村医生执业证书或被注销注册、收回执业证书后仍从事诊疗活动的;

(二)通过伪造医疗文书及有关资料、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的;

(三)为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的;

(四)被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的;

(五)故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的;

(六)经医疗保险经办机构定期考核不合格的;

(七)违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力社保部门责令整改而拒绝整改或经整改仍不符合要求的;

(八)其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

这一办法将对医保医师实行年度积分管理，就像汽车驾照一样，每位医师每个年度内设初始分值12分，分A、B、C、D四种违规类别进行扣分。定点医师在对医保病人提供服务时，医保经办机构可通过信息网络实时监控整个医疗诊断、开药的过程，每年由医保经办机构根据医师考核结果，作出相应的处理决定，一年内违纪被扣满12分的，将解除医保医师服务协议。同时，医保病人如发现医生存在过度检查的情况，或者开太多的药，也可以向当地医保经办机构举报。