西宁基本医疗保险相关五项政策有调整

记者从西宁市事业管理局获悉,西宁市结合基本制度改革的实际情况,调整城镇职工、城镇居民医保、新农合医保(以下统称基本医疗)有关政策,并简化经办流程,为参保人员报销各类医药费用提供便利。目前,各项新政策均已开始实施。基本医疗保险五项政策有调整原城镇职工大额救助办法与职工大病保险办法并轨,在职职工、退休职工个人每年缴纳的40元、60元大额救助费,按多渠道筹资部分纳入基本医疗保险基金,财务核算制度按有关规定执行。城镇职工基本医疗保险最高支付限额,由现行的50336元调整到25万元。
凡需补缴职工医疗保险缴费年限的均按缴费基数的4.2%计算补缴金额,补缴年限期间不划个人账户,住院费用不予报销。取消市、县局每月预留定点医疗机构垫付的职工医保、居民医保10%保证金的规定。如各定点医疗机构违规,处罚的违规费用将从当月支付的医保基金中扣除。为提高职工医保个人账户基金使用效率,更好地保障参保人员的基本医疗需求,职工个人账户基金使用由看病就医向预防疾病延伸,即在原有城镇职工基本医疗保险个人账户基金适用范围的基础上,参保人员可以用个人账户基金在定点零售药店和基层医疗机构购买药品食品监督管理部门批准的保健食品(健字)、消毒食品(卫消字)以及国家管理的一类(指通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械)、二类医疗器械(指对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械)。
参保患者转外就医医疗费用的报销(包括公差、探亲、旅游时在外地突发疾病发生的住院费用),由个人先行自理10%费用调整为个人先行自理5%费用,再按医保住院政策规定核报。个人先行自理的5%费用部分不纳入医疗保险大病保险的报销范围。简化五项基本医疗保险经办流程取消参保患者住院诊治时医用材料、外院检查、外伤就医、转外地就医由原市、区县社保局审批或事前备案的规定,全部改由各定点医疗机构医保科进行审批,并由定点医疗机构做好登记、备案。简化参保患者转外就医医疗费用的报销手续,让外地参保患者就医报销更方便,实行权责相连的办法,即由有转外诊转院权的定点三甲医院审批后,患者即可转外诊治,转院所发生的医疗费用,由转出医院按规定的为患者报销垫付,符合转诊条件的患者医疗费由医保经办机构据实支付,不符合的由医院承担。
未经三甲医院审批自行到异地就医,参加职工医保的患者所发生的医保医疗费用原则上不予报销；城乡居民医保实行住院医药费用保底补偿制度,即对因病情特殊,未经批准在非定点医疗机构就医或自行到异地就医,经核实后其住院费用按政策范围内30%给予报销,保底补偿额不得超过最高支付限额。
市、县社保局实行基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇资格审批改为社保服务大厅两个窗口集中统一办理,从原来的科室单独审批改为集体讨论会审制。办理时间为每周一到周四全天受理申报资料和初审,周五下午集中会审,会审合格后发放医疗证。享受规定基本医疗保险门诊特殊病医保待遇的,职工医保个人账户余额超过300元以上由个人账户支付,余额不足时方可由统筹基金报销。
对于因本人事前无疾病住院史资料,但病情确定其他相关要件资料齐全,需办理享受门诊特殊病待遇的,市、县社保局指定医疗机构对患者病情进行复检,复检合格的予以办理。取消职工医保、居民医保定点医疗机构和定点零售药店门诊处方每月报送市、县社保局审核制度,改为由定点医疗机构、定点零售药店建立门诊档案或购药记录,并留存处方备查,市、县社保局将实地抽查和抽检。
西宁市公务员医疗保险补助报销办法,按下列规程进行操作：住院个人自负费用7000元(含7000元)以下的,按职工基本医疗保险+公务员补助；住院个人自负费用超过7000元以上的,按职工基本医疗保险+大病保险+公务员补助报销。