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以下是关于“北京普惠健康保”的理赔条款的详细解答：

“北京普惠健康保”的理赔条款主要涉及三大保障责任，包括医保内自付责任、医保外自费责任和特药责任。以下是各保障责任的详细理赔条款：

一、医保内自付责任

1.免赔额：与承保期间当年的北京市基本医疗大病保险起付标准金额一致。如政策调整，则相应调整。

2.赔付比例：健康人群为80%，特定既往症人群为40%。

3.保额：每年100万元。

二、医保外自费责任

1.免赔额：健康人群为1.5万元，特定既往症人群为2万元。如连续三年参保且无出险记录，免赔额可降低至健康人群0.5万元，特定既往症人群1.5万元。

2.赔付比例：健康人群为70%，特定既往症人群为35%。

3.保额：每年100万元。其中，单一药品每年报销上限为30万元；单一植体或耗材，每年报销上限为10万元。

三、特药责任

1.免赔额：0元。

2.赔付比例：健康人群为60%，特定既往症人群为30%。

3.保额：国内特药每年50万元，国外特药每年50万元，合计每年100万元。

此外，“北京普惠健康保”的理赔申请时效为自参保人出险之日起两年内。在保障期间内，符合赔付范围的费用可以多次理赔，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

需要注意的是，医保内自付责任和医保外自费责任不限疾病种类（责任免除的疾病除外），而特药责任则覆盖特定的疾病，如白血病、肺癌、胃癌等。在申请理赔前，请仔细阅读相关药品目录和理赔须知。

另外，对于北京市医疗保障局等相关政府部门管理的特定人群、中央公费医疗参保人、以及拥有北京户籍或居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇相同。

如需申请理赔，可通过“北京普惠健康保”微信公众号进行线上申请，或按照保险公司的要求提交相关纸质材料进行线下申请。

发布于 2024-12-13
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