医疗保险管理体制

医疗保险学研究什么？医疗保险学涉及的内容主要有医疗保险基本理论、方法和技术，医疗保险管理与管理体制，医疗保险基金的筹集和管理，补充医疗保险，医疗保险的法律制度和监督，医疗保险评价和政策分析，我国医疗保险改革与实践等。医疗保险学《医疗保险学》特点《医疗保险学》是科学出版社出版的教材类书籍，适合作为高等院校医疗保险、卫生事业管理、预防医学、劳动与社会保障、保险等专业的本科生和研究生用教材以及其他相关专业选修、参考教材，也可作为医疗保险实际工作部门中各类人员的学习参考书或培训用教材。这本书的特点有：①从实证研究角度总结了我国医疗保险管理经验，初步形成了具有中国特色的医疗保险理论和体系；②吸收了大量近年来国内外医疗保险改革的最新研究成果，如健康管理理念、全民覆盖概念、新型农村合作医疗等；③在内容上强调科学性、系统性、创新性的同时，注重实用性和可操作性。《医疗保险学》中收录了许多带有启发性的案例，增强了理论与实践的结合。

1991年6月26日国务院发布的《关于企业职工养老保险制度改革的决定》已经明确了企业职工养老保险的管理体制。即由劳动部和各级劳动部门负责管理企业职工的养老保险工作，包括国营企业、集体企业、三资企业和私营企业在内的各类城镇企业职工的养老保险工作，还包括不在城镇的全民所有制企业职工的养老保险工作。劳动部门所属的社会保险管理机构经办基本养老保险和企业补充养老保险的具体业务，并受养老保险基金委员会的委托，管理养老保险基金。至于现已由人民保险公司经办的养老保险业务，可以维持现状暂不作变动，但经办的企业不能再扩大，并且也要按照《决定》及各地政府的实施办法，逐步规范化。　　1995年3月1日《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》再次重申：全国城镇企业职工养老保险工作由劳动部负责指导、监督，深化企业职工养老保险制度改革的工作亦由劳动部负责推动。国家体改委要积极参与，可选择一些地方进行深化改革的试点，劳动部要积极给予支持。国家计委、国家经贸委、财政部、中国人民银行等有关部门也应按照各自的职责协同配合，搞好深化改革的工作。

截至目前，在统一基本医保管理体制方面，全国32个省区市，17个省份明确统一由人社部门管理，其中9个已全面实现制度整合；全国333个地级行政区（不含4个直辖市和兵团）中，176个已统一管理体制的有174个由人社部门管理，其中108个已全面实现制度整合。

两者的区别主要有基本属性不同、对象和作用不同、权利与义务对等关系不同、立法的范畴不同以及管理体制不同。①基本属性不同：社会统筹是行政强制性的社会保障，属于社会福利性质；社保是金融企业的经营活动，投保人或单位出于自愿，且保险机构以盈利为目的，与被保险人之间是等价交换关系。②对象和作用不同：社会统筹的对象是社会劳动者及其家属，是他们在生、老、病、残、伤和失业的时候得到基本生活保障；社保是以任何人的身体、生命和财产为对象，区别生命的不同阶段、身体的不同部分和财产，可能发生的不同事故进行投保，以期事件发生时获得一定的经济补偿。③权利与义务对等关系不同：社会统筹保险金主要来自劳动者工作时劳动成果的积累，劳动者进行社会劳动对社会作了贡献，并少量交纳了社会保险金，获得享受社会保险待遇的权利，于此建立权利与义务关系；社保保险费来自个人收入(包括财产收入)、领取金额多少取决于投保金额的多少，权利与义务在金钱关系上对等。④立法的范畴不同：社会统筹属于社会立法范畴，社保属于积极立法范畴。⑤管理体制不同：社会统筹属于行政领导体制；社保属于财政金融体制。养老保险是社保吗？严格来说，养老保险不是社保，而是社保之一。社保中包括了养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险。其中，养老保险主要可以用于支付丧葬费、抚恤金、参保人退休后支付养老金等。

两者的区别主要有基本属性不同、对象和作用不同、权利与义务对等关系不同、立法的范畴不同以及管理体制不同。①基本属性不同：社会统筹是行政强制性的社会保障，属于社会福利性质；社保是金融企业的经营活动，投保人或单位出于自愿，且保险机构以盈利为目的，与被保险人之间是等价交换关系。②对象和作用不同：社会统筹的对象是社会劳动者及其家属，是他们在生、老、病、残、伤和失业的时候得到基本生活保障；社保是以任何人的身体、生命和财产为对象，区别生命的不同阶段、身体的不同部分和财产，可能发生的不同事故进行投保，以期事件发生时获得一定的经济补偿。③权利与义务对等关系不同：社会统筹保险金主要来自劳动者工作时劳动成果的积累，劳动者进行社会劳动对社会作了贡献，并少量交纳了社会保险金，获得享受社会保险待遇的权利，于此建立权利与义务关系；社保保险费来自个人收入(包括财产收入)、领取金额多少取决于投保金额的多少，权利与义务在金钱关系上对等。④立法的范畴不同：社会统筹属于社会立法范畴，社保属于积极立法范畴。⑤管理体制不同：社会统筹属于行政领导体制；社保属于财政金融体制。养老保险是社保吗？严格来说，养老保险不是社保，而是社保之一。社保中包括了养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险和医疗保险。其中，养老保险主要可以用于支付丧葬费、抚恤金、参保人退休后支付养老金等。

德国医疗保险模式主要特点如下：1.强制性的社会医疗保险为主：德国实行的是一种强制性的医疗保险制度，其中社会医疗保险覆盖了德国91%的人口。这一制度要求大多数居民必须参加，以确保广泛的覆盖范围。2.公立与私立保险并存：德国的医疗保险体系以法定保险（公立保险）为主体，但私人保险（私立保险）也是其重要组成部分。公民可以根据自己的经济收入选择在法定医疗保险和私人保险之间进行投保。3.高保障水平：由于德国雄厚的经济实力，其法定医疗保险服务的范围、项目和内容非常广泛，几乎涵盖了所有医疗服务的综合系统。这使得参保人在患病时能够得到及时、全面且几乎免费的治疗。4.公平与效率的结合：德国医疗保险制度的筹资讲究公平，支付追求效益。保险费主要由雇主和雇员各承担一半，而保险费的多少主要取决于投保人的经济收入，但享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有所区别。5.鼓励竞争与多元化：德国的社会医疗保险管理体制采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制。这种体制有助于提高效率和服务质量。6.就医双轨制与医药分业经营：德国实行就医双轨制，患者需先与社区医疗部门的专职医生预约，根据不同病情决定是否转诊。此外，德国实行医药分业经营，医生开出处方后，病人可以选择到任何药店买药，医院一般不设药房。综上所述，德国医疗保险模式是一个以强制性社会医疗保险为主、公私保险并存、高保障、公平与效率相结合、鼓励竞争与多元化的系统。这一模式为德国居民提供了全面且高质量的医疗保障。

社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。它的主要项目包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。在中国，社会保险是社会保障体系的重要组成部分，居于核心地位。另外，社会保险是一种缴费性的社会保障，资金主要是用人单位和劳动者本人缴纳，政府财政给予补贴并承担最终的责任。但是劳动者只有履行了法定的缴费义务，并在符合法定条件的情况下，才能享受相应的社会保险待遇。社会保险与商业保险的主要区别体现在以下几个方面：1.性质不同：社会保险具有保障性，不以盈利为目的，属于国家基本保障的性质。商业保险则具有经营性，以追求经济效益为目的，并根据投保额决定补偿额。2.建立基础不同：社会保险建立在劳动关系基础上，只要形成了劳动关系，用人单位就必须为职工办理社会保险。商业保险则是自愿投保，以合同契约形式确立双方权利义务关系。3.管理体制不同：社会保险由政府职能部门管理，属于国家行政管理体制。商业保险由企业性质的保险公司经营管理，属于财政金融体制。4.对象不同：社会保险的对象是劳动者，其范围由法律规定，受资格条件的限制。商业保险的对象是自然人，投保人一般不受限制，只要自愿投保并愿意履行合同条款即可。5.保障范围不同：社会保险解决绝大多数劳动者的生活保障问题，提供基本生活保障。商业保险只解决一部分投保人的问题，其保障水平完全取决于投保人缴纳保险费的多少和投保的长短。综上所述，社会保险与商业保险在性质、建立基础、管理体制、对象和保障范围等方面都存在显著的差异。这些差异使得两者在各自的领域发挥着不同的作用，共同构成了完善的保障体系。

城乡医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立的统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。以下是对城乡医疗保险的详细解释：一、参保对象城乡居民：包括城镇居民和农村居民，覆盖了更广泛的潜在受众群体，体现了社会保险的共济性和广泛性。二、覆盖范围住院医疗费用：参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合政策规定的部分，可以纳入基本医疗保险基金报销范围。门诊医疗费用：包括特殊病种门诊、普通门诊以及未成年参保人员符合规定的意外伤害门诊医疗费用，也可以按照规定进行报销。生育医疗费用补助：对于符合政策规定的生育医疗费用，基本医疗保险基金也会给予一定的补助。三、缴费与补贴缴费标准：城乡居民医保的缴费标准因地区而异，一般由个人缴费和政府补贴共同构成。对于享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等特定群体，政府会给予个人缴费部分的补贴。四、报销与待遇报销比例：虽然城乡居民医保和城镇居民医保的缴费金额每年固定，但城镇居民医保的缴费标准与个人工资以及当地平均工资挂钩，因此，其缴费金额可能会因个人和地区差异而有所不同。目前，多地已开始实行城镇居民医保和城乡居民医保统一的政策，在此背景下，城乡居民医保的报销比例正在逐步向城镇居民医保的报销比例靠拢。报销范围：城镇居民医保的报销范围相对较广，涵盖了更多的医疗服务项目。然而，随着医保制度的不断完善，城乡居民医保的报销范围也在逐步扩大，向城镇居民医保的报销范围看齐。五、管理体制与服务水平管理体制：城乡居民医保的管理体制相对完善，由各级政府共同管理，确保医保政策的顺利实施。服务水平：随着医保制度的不断完善和医疗资源的逐步增加，城乡居民医保的服务水平也在不断提高，为参保人员提供更加便捷、高效的医疗服务。综上所述，城乡医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为广大城乡居民提供基本的医疗保障。通过整合城镇居民医保和新农合两项制度，城乡医疗保险实现了更加统一、高效的管理，为推动社会公平与和谐发挥了积极作用。