保险公司拒绝理赔的几种情况是什么

如果存在以下几种情况，保险公司有可能会拒绝参保人员的理赔申请：1、不属于条款责任或属于条款除外责任；2、参保人员故意制造保险事故，企图骗取保险金；3、保险事故发生在免责期；4、理赔申请缺少必要的证据和材料；5、参保人员没有按照合同约定缴纳保险费用；6、合同中止或终止。

在笔者看来，理赔难问题的核心原因，归根结底在于业务人员的不专业，如果业务人员的专业度整体提升一个层次，理赔问题绝对会有大幅度的改善，以下是笔者根据多年经验，总结的理赔难的原因及注意事项。?原因1：单纯推销产品，不梳理并分析客户需求。这是最常见的现象，如同上面的案例，李先生没有得到理赔，完全是因为买错了保险，而不是保险本身的问题（含轻症保障的重疾险大部分是含有支架手术理赔的），就如同晚上想吃米饭，却发现昨天买的是电视，而不是电饭煲。?李先生的问题在于在购买的时候因为种种原因没有去详细了解，或者当做投资理财去增值，没有为自己做一份健康的保障计划。?其实这个问题也不能完全由保险公司的业务员承担，因为业务员的工作就是推销公司的一款或两款主打产品，没有更多的产品线去支持他们去给客户做全面的规划。?这就体现出像笔者这样的保险经纪人的价值，经纪人是以客户的角度，去帮助客户选择合适的产品，因此没有保险产品的局限性，A公司的产品不适合客户，完全可以给客户推荐B公司的产品，市场中百余家保险公司，总有一款是可以满足客户的，这也可以真正做到客观、中立。?原因2：保单设计不全面。从整体保障规划来看，包括人寿保障、健康保障、意外保障三大类，从大方面看，仅仅买了意外险，客户罹患重病肯定不能赔付，这是显而易见的。但更显示专业度的地方在于每一大类都会有保障细分，就拿健康类保障举例：?健康类常见的保障分为疾病类和医疗类（失能与护理还未发展成熟），这两个险种是完全解决不同问题的。?举例：王先生患肺炎住院1周，但仅购买重大疾病保险是不足的，因为重大疾病保险保障的疾病属于严重疾病（医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病）?如果想要保障更全面就一定搭配医疗险，来低于小病的风险，也可以弥补社保的不足（笔者一般建议搭配含自费项目报销的医疗险）?从更细化的层面来看，重疾险与重疾险之间也是有差异的，以冠心病为例，最常见的两种治疗方式是支架和搭桥，支架属于重疾险中的轻症，搭桥属于重症，因此要购买含轻症赔付的重疾险，但同样有轻症保障，对于支架手术有的产品就不予赔付，因此做全面保障规划的基础是专业度，更是对产品的了解，如果能做到这一点，才对客户负责。?原因3：带病投保/恶意隐瞒保险是一个逆选择很严重的产品，简单地说就是保险公司希望健康的人购买，而健康的人大多不会着急考虑买保险，而身有疾病或者有略有不适会很主动考虑保险，但保险公司不希望这类人群购买。?带病是否可以投保？答案是：完全可以，但是需要如实告知！?首先需要了解：保险合同的告知义务属于“询问告知”，就是说：投保单上列明问你的问题，你才需要回答，没有问你的，原则上可以不告知，但是列明的问题必须如实告知，否则有拒赔的风险！?理赔难其实并不都是保险公司的责任，也有客户自身的一些责任，更多的是不负责任的业务人员的误导。?就算是体重问题，如果自己的体重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如实告知。根据《保险法》第16条来看：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”，如实告知后，保险公司承保了，客户踏实，保险公司紧张；不如实告知，购买成功，保险公司踏实，客户紧张，而且到最后很有可能拒绝赔偿，就这么简单。?保险公司对于带病投保的处理办法：1、正常承保：这种情况非常幸运，将来如果出险，保险公司没有拒赔的理由。2、加费承保：身体不健康，就需要交稍微高一些的保费，这种情况也是幸运的，因为如果将来出险，保险公司依然没有拒赔的理由。3、责任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情况可以理赔。举例：客户患有甲状腺结节治愈，投保重大疾病保险，成功承保，但甲状腺类疾病会作为责任免除，将来发生这方面的疾病，不予理赔。4、延期承保：情况不算严重，但疾病刚刚痊愈或者痊愈时间不长，可能需要客户过一段时间（如半年、一年）再来投保，看当时的身体状况决定是否承保。5、拒绝承保：这种情况是最坏的，买不了保险了。?建议：投保单中的如实告知栏询问的，一定如实告知，避免将来拒赔的风险，哪怕买不了，因为隐瞒病情成功投保，将来赔不了，损失更大。?注：特别提醒避免社保卡滥用（现在一线城市管理已经很严格了，不会出现此类问题）举例：如果王先生把自己的社保卡那去给父亲治疗疾病，并开了一些治疗高血压的药品，这样就会在医院系统中留下王先生高血压的病情材料，因为高血压是如实告知的项目，而且会对是否承保有很大的影响，如果理赔时发现曾经治疗过高血压（即使不是自己，但也说不清楚了）就会有纠纷，甚至拒保，因为没有如实告知。

大多数人投保商业保险，主要是想转移风险，以保障意外或疾病。在事故发生时，能减少其经济损失，或给家人留下一笔财富。但是需要注意的是，保险并不是对什么都保，不是出了事就一定赔，具有一定的针对性。为了防止报案后遭到保险公司的拒赔，在投保时应仔细审阅保险条款，认真查看保险产品的宣传介绍，了解该险保什么不保什么，什么事故发生应该报案。一般情况下，保险公司主要对于以下几种情况拒赔：1、投保时违反了如实告知义务，对于健康告知等，并没有如实告知保险公司，或者说参保信息与实际情况不相符，若因为这些隐瞒的情况而导致了保险事故的发生，保险公司是不会进行赔付的；2、保险产品投保不全，有保意外的、保医疗疾病的、保身故的、保财产损失的等等。若所发生的保险事故不属于保障范围内的，保险公司是不会赔付的；3、保险公司理赔通常是需要提交完整的理赔材料，若材料不完整，保险公司会先让其补齐。若不补齐，影响保险公司审核的，保险公司可能就会拒赔了。

保险公司拒绝理赔的几种情况具体如下：1、被保险人有骗保嫌疑，比如被保险人投保时有严重疾病史未告知。2、被保险人报案的事故不在保险合同的保障范围之内，比如被保险人感冒了申请重疾险理赔。3、被保险人报案的事故属于免责条款，比如做近视眼手术属于医疗险的免责范围。4、理赔材料不齐全或者不真实，是无法通过保险公司审核的，因此无法进行理赔。5、被保险人发生的医疗费用没有超过医疗险的免赔额。

1.事故发生前购买：意外险通常要求在事故发生前购买，如果购买者在事故发生后才购买保险，保险公司有权拒绝理赔。2.事故与保险责任不符：意外险通常只对特定的意外事故进行理赔，如果事故与保险责任不符，保险公司有权拒绝理赔。3.保险期限过期：意外险通常有保险期限，如果事故发生时保险期限已过，保险公司有权拒绝理赔。4.保险金额超限：意外险通常有保险金额限制，如果事故发生时保险金额超过限制，保险公司有权拒绝理赔。5.事故责任归属问题：如果事故责任归属不明确，保险公司可能会拒绝理赔，需要通过法律程序解决。

1、重疾险拒绝理赔的情况之一是投保人在购买保险时未如实告知自己的健康状况。保险公司在核保过程中会对投保人的健康状况进行评估，如果投保人故意隐瞒或虚报自己的健康情况，一旦发生重大疾病，保险公司有权拒绝理赔。2、重疾险拒绝理赔的情况还包括保险合同中的免责条款。保险合同中通常会列明一些特定的疾病或情况，如果投保人罹患的疾病不在保险合同中规定的范围内，保险公司也可以拒绝理赔。此外，重疾险拒绝理赔的情况还可能与保险合同中的等待期有关。等待期是指投保人购买保险后，保险公司规定的一段时间内，如果投保人罹患重大疾病，保险公司可以拒绝理赔。等待期的长短因保险公司而异，一般为3个月至1年不等。

1.合同约定的保险责任范围内：如果出险事件在保险合同约定的范围内，保险公司会按照合同约定进行理赔。2.合同约定的免赔额以上的损失：如果损失金额超过合同约定的免赔额，保险公司会按照合同约定的比例进行理赔。3.合同约定的理赔程序：保险合同中通常会规定理赔的具体程序和要求，如果被保险人按照合同约定的程序进行理赔申请，保险公司会及时处理。4.合同约定的理赔时效：保险合同中通常会规定理赔的时效，即保险公司需要在一定时间内完成理赔。如果保险公司未能在规定的时限内完成理赔，被保险人有权要求加急处理或提起投诉。

1.保险合同约定不包含的风险：保险合同中明确规定了保险公司承担的风险范围，如果出险事件不在合同约定的范围内，保险公司有权不予理赔。2.保险合同约定的免赔额：保险合同中通常会规定免赔额，即在一定范围内，被保险人需要自行承担一部分损失。如果损失金额低于免赔额，保险公司不会进行理赔。3.被保险人故意造成的损失：如果被保险人故意制造事故或故意损坏财产，保险公司有权不予理赔。4.未按照合同约定支付保费：保险合同规定了保费的支付方式和时间，如果被保险人未按时支付保费，保险公司可以拒绝理赔。5.被保险人提供虚假信息：如果被保险人在投保时提供虚假信息，故意隐瞒重要事实，保险公司有权不予理赔。