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医保报销是怎么报销的?

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社保并非某个单独的保险,而是一个组合,包含了养老保险、医疗保险、工伤保险、生育险和失业险,可以说,涵盖了我们生老病死的各个阶段。其中,医保是大家接触最多的,但是许多人对于医保报销是怎么报销的还一知半解,今天就为大家介绍一下医保报销规则。

一、医保制度的发展

1956年6月,开始推广农村合作医疗制度,由农民群众自愿缴费,生产合作社进行补贴。

不过,公费医疗和合作医疗 实施了40多年后,到了20世纪80年代,弊端显现。尤其在城镇,由于看病几乎免单,过度医疗现象非常普遍……企业不堪重负,国家财政捉襟见肘。

1993年,党的十四届三中全会,明确要求职工养老、医疗保险全由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合。

医保缴费一般自己交2%,单位交8%,自己交的钱和单位交的一小部分全部放进个人账户,可以直接用来看病买药。而单位交的大部分钱则划入统筹账户,由 社会保险经办机构 统一管理,咱们生病住院,就是从这里拿钱出来报销。

二、医保报销怎么报销?

但具体哪些能报?能报多少?又是怎么算出来的呢?这里有一个报销公式:

报销金额=[治疗总费用-起付线以下-封顶线以上-自费部分]✖报销比(70%-90%)

总费用很好理解,就是总共花掉的治疗费,而起付线,也就是报销门槛,超过了这个数值才能报销;接着,还有一个封顶线,超过封顶线,也是需要自己负担。不过,一般看病住院很少会超过这个数值。

那么,掐头去尾之后,中间部分还要进行区分哪些能报?报多少的问题!

为确保用药需求及控制医疗费用支出,规范用药、诊疗等管理,国家制定了三大目录:《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》

比如:药品目录, 即看病所使用的一些药品,常见的分为甲类、乙类,甲类可全部报销,乙类可部分报销,而没在这里面的药品则需要自费,比如一些进口药、癌症特效药等等。

同样的,诊疗目录和医疗服务设施目录的作用,也是便于区分哪些费用可报销,哪些不可报销。

结合以上,举个例子:

假如,家住广州的老王,因心脏病去了一家三甲医院住院治疗,总共花费 10 万元按照广州的报销标准,三甲医院的起付线是1600那么,先扣掉这部分;另外,有3 万元不在目录范围内,也就是不能报销的,则需继续减掉。

掐头去尾之后,按照广州的报销比例,三级医院为80%,最后可以报销54720元

(100000- 1600-30000)× 80% = 54720 元

这只是在广州的三甲医院住院的例子,当然,不同地区,起付线、报销比例都不同,不过,总的来说,都是呈现这样的趋势。

医院等级越高,起付线就越高,报销比例也越低,所以,小病小痛去大医院,反而不划算。这也是医保制度安排想要体现的一点,什么病就去什么医院,这样才能更合理的利用医疗资源。

以上就是关于医保有什么用,怎么报销的介绍,希望能为大家使用医保带来帮助,更多关于医社保的疑问,欢迎和我咨询。

免责说明:以上内容为bob体育半岛入口 意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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