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少做了这项检查,患癌差点被拒赔

原创:bob体育半岛入口
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癌症到底有多高发?我们来看看两组数据:

  • 每一分钟就有8个人确诊癌症,5个人因为癌症去世。

  • 癌症也作为目前最高发的重疾之一,在重疾险理赔中占60%以上。

万一不幸患癌,首先要好好治疗,如果买了能保癌症的保险,也能申请理赔,用这笔钱来缓解医疗费的压力。

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那一般癌症理赔时,会需要提供「病理检查」报告,没有的话可能会有纠纷,咱今天分享的案例就是这样。那具体情况如何?申请理赔需要什么材料,要注意什么?我们一起往下看看。

一、没做病理检查,患癌差点被拒赔……

2013年10月18日,黎女士给父亲买了一份防癌险,能保身故和癌症,保15年。

到了2021年,黎爸爸因血小板减少住院治疗。经CT等检查后,出院时被进一步诊断为血小板减少、恶性胸膜间皮瘤伴胸膜转移,简单翻译下,就是确诊癌症且癌细胞开始转移了。

2022年,黎爸爸再次入院治疗,但没多久就不幸离世了。

黎女士一边处理父亲身后事,一边申请理赔,却没想到,保险只赔了身故,不赔癌症。

这款保险生效后,如果确诊癌症能赔5万,如果身故能赔已交保费或现金价值较大者(这时已交保费较大,为18315元),这两项保障责任是分开赔付的。

保险公司认为,根据条款要求,确诊癌症必须有“病理学检查结果明确诊断+临床诊断”,而黎爸爸没有做相应的检查,因此不符合癌症的赔偿条件。

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(该保险产品条款中,关于癌症的定义)

黎女士不明白,爸爸已经被医生临床诊断了“恶性胸膜间皮瘤”,只因缺少了一个检查,就不算癌症了吗?

而且,在治疗时医院就表示,黎爸爸因长期患有血小板减少,他的身体条件做不了病理检查。

她不认可这个理赔结果,直接将保险公司告上了法庭。

二、没做病理检查,保险到底赔不赔?

在解决保险赔不赔之前,我们先来了解下条款对癌症的诊断依据是啥:

经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。”

根据这个条款,“如何诊断癌症”其实有两种理解:

  • 癌症可以用病理学诊断,也可以用临床诊断,两种方式满足其一即可;

  • 癌症不仅要有病理学诊断,还需临床诊断,两种方式缺一不可。

这个案件中,保险公司认为“两种方式缺一不可”,就是不能缺少病理检查;这就和当事人的理解并不一致。

而按照保险法的规定:当对条款产生争议,对合同条款有两种以上解释的,应该采用对被保人有利的解释,也就是只有临床诊断就可以了。

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(《保险法》第三十条)

那黎爸爸被CT影像学诊断和临床诊断为恶性肿瘤,就已经满足了理赔条件。

而且,当事人是因为身体原因无法进行病理检查,而不是故意为之,在诊断不久后也因呼吸衰竭死亡。

同时,法院还结合了相关法律法规:被保人有权选择合理的治疗技术手段,保险合同也应该要符合通行的医学诊断标准。

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(《健康保险管理办法》第二十二、二十三条)

保险条款要求有明确的病理学检查结果,是为了证明被保人患了某种疾病,但是这并不是唯一的辅助检查,CT检查也是对患者辅助诊断的方法之一,这也符合当下医学诊断标准。

综上来看,被保险人的情况比较特殊,且确诊恶性肿瘤的事实是比较明确的。

法院认为,保险公司不能因缺少某项检查拒赔,如果保险公司觉得当事人不满足赔付条件,也应当提供相反证据进行证明。

按照利于被保险人的解释角度,法院最终判决:保险公司赔付相应的癌症确诊保险金5万元,加上身故保险金18315元,合计赔付68315元。

三、理赔时,为啥要做病理检查?

除了案例中的防癌险,很多重疾险也会涉及到癌症理赔。

癌症一般是确诊即赔的,大部分情况下,确诊就需要根据病理检查结果诊断。

保险公司这样规定,主要是依据肿瘤学诊断中所写:“病理学诊断被公认为是肿瘤的最终诊断,是肿瘤诊断的金标准。”

目前,肿瘤的诊断依据可以分为5级,可靠程度依次递增:临床诊断、专一性检查诊断(如上面案例中的CT检查)、手术诊断、细胞病理学诊断、组织病理学诊断。

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同时,这样也能规范理赔标准,有了明确的定义要求,到了被保险人需要理赔时,也能指引他们更好地准备理赔相关材料。

不少保险条款就有明确写到:恶性肿瘤要有组织学病理检查结果明确诊断。

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(某重疾险条款对恶性肿瘤的释义)

但病理检查不是唯一的方式,像一些特殊情况,医院就不会做病理检查,比如说患者身体条件不合适,或者是癌症晚期,这时检查意义已经不大了。

那为了避免一些理赔争议,假如生病了去医院,最好跟医生讲下自己买了保险,理赔需要这个病理检查结果,这样医生也能帮我们更好地选择治疗方案。

四、写在最后

健康永远是最宝贵的财富,我们要注意身体,保重好自己。

但万一生病,到了真的要用上保险时,也希望大家能提前了解理赔,让保险更好地发挥出保护伞的作用。

另外,买保险做健康告知时,需要“有问必答,不问不答”,才能有效避免理赔时出现争议。

如果想针对具体病情、产品进一步分析,可以点击下方卡片,会有专人协助处理。

免责说明:以上内容为bob体育半岛入口 意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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