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注意了!这5种情况出险,保险公司不会赔

原创:bob体育半岛入口
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2007 年,李某因肾病综合征住院,医生误将"患病 20 多天"写成"患病 20 多年",导致其家人向保险公司申请理赔时遭到拒绝,不得已将保险公司和医院告上法庭。经过几番周折,李某家人终于顺利拿到了理赔款。

看到这个案例,可能有朋友会诧异:不就一字之差吗,保险公司居然拒赔!保险公司就是这也不赔、那也不赔!

那么,买保险遭到拒赔,真的是因为保险不靠谱吗?今天我们就来聊聊,主要内容如下:

  • 保险保险,到底是怎么保的?

  • 出险被拒赔,通常有哪些原因?

  • 不想被拒赔,有什么好方法?

一、我买的保险,到底该怎么用?

相信不少朋友都遇到过这样的事:被做代理人的亲戚朋友一顿"洗脑",掏好多钱买了保险,以为只要生病了就可以赔,结果当人真的进医院了,却一分钱都拿不到。

其实,很多人并不知道自己买的到底是什么保险,以及它到底"保什么"。我们以四大险种为例,一起来看看各自的保障差异:

直接说结论:

  • 医疗险:可以报销因为生病或意外受伤导致的治疗费用,报销的钱不会超过实际花费。

  • 重疾险只要确诊合同规定的疾病、实施某种手术或者达到某种状态,重疾险就能一次性赔付一笔钱,补贴患病期间的生活开支、房贷、收入损失。

  • 意外险:能报销意外受伤产生的医疗费。如果因为意外导致伤残,则会根据伤残等级按比例一次性赔付一笔钱。如果不幸意外身故,就会赔偿保额。

  • 定期寿险不论是重病身故,还是意外身亡,定期寿险都会直接赔付一笔钱,可以帮家人偿还债务、抚养子女、赡养老人。

简单来说,保险就是"什么锅配什么盖",每种保险只能抵御保障范围内的风险。

比如,小明买了意外险后,不幸确诊肺癌。虽然对他来说是个天大的"意外",但疾病不属于意外险保障范围,所以是无法得到赔付的。

如果大家不清楚自己买的保险能保什么、具体是怎么赔的,可以翻看一下保单和合同条款。

出险被拒赔,这5大常见原因要注意

不幸出险,大家最怕的就是被保险公司拒赔。我们根据以往的理赔经验,整理了一些导致拒赔的常见原因,一起来看看:

1、未如实告知

河南李某在 2019 年 5 月 8 日查出乳腺结节,并在当月 17 日投保平安某款人身保险,在 健康告知 问询"结节"的情况下,仍在健康告知异常项中全选了"否"。次年 4 月确诊乳腺癌,向保险公司申请理赔被拒。

李某之所以被拒赔,就是因为没有如实告知自己的身体情况。

在投保的时候,保险公司一般都会询问我们的身体状况,也就是健康告知。如果不看健康告知直接投保,或在涉及健康告知时隐瞒相关情况,后面出险了,保险公司很可能不赔的。

2、等待期内出险

买完保险后,通常都有一个"观察期",也叫等待期。在等待期因疾病的原因出险,保险一般是不赔的。

但若只是查出异常,还没到确诊的程度,这种情况会比较复杂,对理赔可能也会有一些影响,需要具体情况具体分析:

  • 医疗险:只要产生住院医疗费,都不能报销。比如等待期内查出乳腺结节并手术住院,这笔医疗费是不能报销的。

  • 寿险:影响不大,即便在等待期内健康有异常,等待期后身故一般也能赔。

  • 重疾险:看具体条款对等待期的约定,有的产品无法理赔。

比如超级玛丽 5 号重疾险,假设在等待期内查出甲状腺结节,若在等待期后确诊了甲状腺癌,这种情况是无法理赔的。

3、没达到理赔门槛

医保有起付线,商业保险也有自己的理赔门槛。

好医保长期医疗(6 年期)之类的百万医疗险,经过医保报销后,剩余超过 1 万免赔额的费用才能 100% 报销。要是医保报销后的医疗费低于 1 万,也是报不了的。

与之相比,重疾险的理赔门槛会更严格,必须是确诊合同规定的疾病、实施某种手术或者达到某种状态,才能正常赔付。

4、就医医院不符合要求

黑龙江的未某在 2016 年买了众安某款医疗险,2017 年因治疗蛛网膜下腔出血住院 37 天(包括 33 天特需病房和 4 天普通病房)。

因为该产品规定的就医范围是二级及以上公立医院普通部,最终保险公司仅报销其 4 天在普通病房的医疗费用。

也就是说,如果保险合同规定的就医范围是二级及以上公立医院普通部,而我们去的是特需部、私立医院或者不符合等级的医院,保险公司对期间的医疗费用是不赔的。

5、责任免除不能赔

之前有个热搜,讲的是湘西一女子买了 18 份保险,为了骗保自断脚趾,向保险公司申请理赔共计 43 万。像这种情况保险公司当然是不赔的。

像这种故意自伤、故意犯罪的行为,属于“责任免除”,也就是保险公司明确不能赔的情况。

可以说,保险也是一门"学问",大家在买保险的时候,千万不能忽略了上面几个细节。

三、不想被拒赔,牢记这几点

看到这里,可能有些朋友会觉得:稍有差错就会被拒赔?其实,我们在买保险前后,注意一些重要的细节,就能避免出现拒赔的情况了。

1、认真对待健康告知

健康告知是投保的第一道关卡,我们要做到“不问不答、有问必答、如实告知”

如果有涉及到健康告知中问到的疾病或者异常,大家千万不要隐瞒,可以尝试 智能核保 或人工核保,只要核保通过,保险公司就能正常提供保障。

要是有疾病忘记告知了,一定要及时进行 补充告知,否则也可能会影响理赔。

2、尽量过完等待期再体检

前面也讲到,等待期内出险,保险一般是不赔的。

所以,我们建议大家买了重疾险、寿险、百万医疗险后,如果身体没有什么不舒服,只是想做些常规检查,最好是过完产品等待期再去体检:

  • 重疾险、寿险:一般是 90~180 天等待期。

  • 百万医疗险:等待期基本都是 30~90 天,如果第二年成功续保,通常是没有等待期的。

不过,若是出现身体不适,我们还是得及时治疗,不能为了等待期而耽误了身体。

3、出险及时报案

不少人都有"拖延症",在保险理赔上也是一样,总想着"过阵子再说",等到哪天想起再去理赔,保险公司却大手一挥:这让我们很难办啊!

因为保险公司都会设定报案时效,如果拖延太久,保险公司很难确定事故的原因、伤害程度,可能就会对理赔造成影响。

一般来说,绝大多数重疾险、医疗险、寿险,都要求出险后的 10 天之内通知保险公司。

比如达尔文6 号重疾险,在确诊重大疾病后,最好在 10 天之内向保险公司报案。

意外险则比较特殊,因为意外属于突发情况,需要在短时间内对事故进行认定,看是否属于意外,特别是猝死责任,有的要求 24 小时内要报案。

无论是哪种保险,为了不影响理赔,大家都一定要记得及时报案。

四、常见问题答疑

对普通人来说,保险理赔非常复杂,大家对它的疑问也非常多,我们选了一个大家问得多的问题,来解答一下。

Q:找熟人买的保险,理赔能"走后门"吗?

在老一辈的认知里,总觉得买保险就得找熟人买,万一需要理赔,说不定熟人还能"看关系走后门",理赔起来也不用愁。

其实,他们眼中的“熟人”,属于保险代理人,在出险时只能帮我们收集资料递交给保险公司。至于能不能赔,重点还得看合同条款。如果不符合条款约定,什么人都没办法“走后门”。

五、写在最后

保险就和房子角落的灭火器一样,看起来不起眼,出事的时候能救命。但保险能否发挥保障的效力,要看我们有没有"正确使用"、有没有认真"阅读说明书"。

很多时候,保险拒赔不是保险公司"无理取闹",而是我们自己忽略了很多细节。毕竟我们买的保险能保什么、怎么赔,都在合同条款里白纸黑字写得清清楚楚。

所以,认真对待健康告知、关注条款细节,也是为了保障我们自己的权益,最大程度上降低被保险公司拒赔的风险。

如果想了解更多,也可以点击下方免费预约专属规划师,进行1对1的保险咨询。

免责说明:以上内容为bob体育半岛入口 意见,仅供参考;如涉及到产品信息及赔付条件,以保险公司最新产品条件具体约定内容及承保政策为准。
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